Diferències segons el sexe en el consum d’alcohol i altres substàncies en contextos sexuals entre adolescents

Antecedents:
El consum de substàncies i les pràctiques sexuals sovint co-ocorren durant l’adolescència, amb un impacte significatiu en la salut i els comportaments. No obstant això, la recerca en aquesta població és limitada. L’objectiu d’aquest estudi va ser estimar la prevalença del consum d’alcohol i/o altres substàncies en contextos sexuals i identificar-ne els factors associats, comparant nois i noies.

Mètodes:
Estudi transversal amb 2.321 adolescents de 14 a 18 anys del projecte DESKcohort. Es van calcular les prevalences de consum de substàncies en contextos sexuals segons el sexe, i es van utilitzar models de regressió de Poisson amb variància robusta per analitzar les associacions.

Resultats:
Les noies van reportar més consum d’alcohol en contextos sexuals que els nois (43,9% vs. 33,9%, p<0,001), mentre que el 12,4% de les noies i el 14,1% dels nois consumien altres substàncies. Aquest consum s’associava amb tenir múltiples parelles i un ús inconsistent del preservatiu, així com amb tenir una orientació sexual minoritària, ser d’origen natiu i haver patit violència sexual, en les noies.

Conclusions:
El consum de substàncies en contextos sexuals reflecteix conductes de risc co-ocurrents. Es necessiten intervencions holístiques que abordin conjuntament el consum de substàncies i la salut sexual.

Title:
Sex differences in alcohol and other substance use in sexual contexts among adolescents

Abstract

Background:
Substance use and sexual practices often co-occur during adolescence, making an impact on health and behaviour. Limited research has explored this among adolescents. This study aimed to estimate the prevalence of alcohol and/or other substance use in sexual contexts and identify associated factors, comparing boys and girls.

Methods:
Cross-sectional study including 2,321 adolescents aged 14–18 years from the DESKcohort project. Prevalence of substance use in sexual contexts by sex was calculated and Poisson regression models with robust variance were used to assess associations.

Results:
Girls reported higher alcohol use in sexual contexts than boys (43.9% vs 33.9%, p<0.001), while 12.4% of girls and 14.1% of boys used other substances. Substance use was associated with multiple sexual partners and inconsistent condom use. Higher prevalence was observed among sexual minority, native, and girls who had suffered sexual violence.

Conclusions:
Substance use in sexual contexts reflects co-occurring risky behaviours. Holistic interventions addressing both substance use and sexual health are needed.

L'adolescència és un període en què es comença a experimentar i s’inicien nous comportaments relacionats amb la salut, com ara el consum de substàncies i les relacions sexuals (1). A Espanya, l'edat mitjana en què es produeix la primera experiència sexual és entre els 15 i els 16 anys, i el 23% de les persones adolescents sexualment actives declaren haver consumit alcohol i/o altres substàncies (com ara cànnabis) l'última vegada que van tenir relacions sexuals amb penetració (2).

Barrejar substàncies psicoactives i sexe pot tenir resultats negatius per als adolescents, com ara desinhibició, disminució de la presa de decisions i reducció de la percepció del risc (3,4) que poden conduir a diverses pràctiques sexuals de risc (5). En aquest sentit, diferents estudis han evidenciat que el consum de substàncies en el context de pràctiques sexuals condueix a l'ús inconsistent del preservatiu, l’inici precoç de pràctiques sexuals i ús de l’anticoncepció d’emergència (6,7). Al seu torn, aquestes pràctiques de risc sexual tenen diverses conseqüències relacionades amb la salut, com ara una major probabilitat d'adquirir infeccions de transmissió sexual (ITS), infecció pel VIH i/o embarassos no planificats (5,8), entre d'altres.

Hi ha diverses variables que causen disparitats i augmenten el risc de consum d'alcohol i/o d’altres substàncies en contextos sexuals. Per exemple, diversos eixos de desigualtat permeten identificar poblacions vulnerables que presenten una major prevalença de pràctiques sexuals de risc sota la influència de substàncies psicoactives, com ara les dones, les persones amb orientacions sexuals minoritàries o aquelles en situacions socioeconòmiques desfavorides (9,10). A més a més, la violència sexual constitueix un factor rellevant, atès que tant les experiències d’abús sexual infantil com la violència sexual en l’adolescència poden afavorir el consum de substàncies i les conductes sexuals de risc, mentre que, alhora, el consum d’alcohol i altres substàncies pot incrementar la probabilitat de patir violència sexual posteriorment (11–13).

Per dissenyar intervencions preventives, és essencial caracteritzar el perfil dels adolescents que consumeixen substàncies en contextos sexuals. Tot i que existeixen algunes investigacions sobre el consum de substàncies en contextos sexuals entre les persones joves, els estudis que se centren específicament en persones adolescents (menors de 18 anys) són extremadament escassos.

Per tant, l'objectiu principal d'aquest estudi va ser estimar la prevalença de consum d’alcohol i de consum d’altres substàncies en contextos sexuals i identificar els seus factors associats en persones adolescents sexualment actives, diferenciant entre nois i noies.

Aquest estudi transversal es va dur a terme amb una mostra d'adolescents que cursaven 4t d’ESO, 2n de batxillerat i 2n de cicles formatius de grau mitjà a la Catalunya Central durant el curs escolar 2021-2022 . Es van utilitzar dades de la 2a onada del projecte DESKcohort (14), una enquesta bianual sobre salut, comportaments de salut i determinants associats.

El qüestionari va ser autoadministrat i anònim, i es va obtenir el consentiment informat de les persones adolescents per a la seva participació en aquest estudi. El projecte va ser aprovat pel Comitè d'Ètica de la UVic-UCC (96/2019), i la recollida de dades es va dur a terme mitjançant el programari REDCap (15).

Per recollir dades sobre el consum de substàncies en contextos sexuals, es va fer la pregunta següent: "Durant els darrers 12 mesos, has consumit drogues o alcohol abans o durant les relacions sexuals?", amb cinc opcions de resposta: "No", "Sí, alcohol", "Sí, drogues", "Sí, alcohol i altres drogues" i "No ho sé/No respon". Es van crear dues variables diferents: els adolescents que van respondre "Sí, alcohol" es van considerar com a persones que havien consumit alcohol en contextos sexuals; de la mateixa manera, els adolescents que van respondre "Sí, altres drogues" i "Sí, alcohol i altres drogues" es van considerar que havien consumit altres substàncies en contextos sexuals. Les persones que no van respondre a la pregunta es van excloure de l’estudi.

Es van incloure diferents eixos de desigualtat: curs acadèmic, orientació sexual, posició socioeconòmica autopercebuda (16) i estatus migratori, considerats com a covariables. Pel que fa a les variables psicosocials, vam considerar la relació amb els membres de la família i haver experimentat algun tipus de violència sexual (verbal o física) al llarg de la seva vida. També es van tenir en compte variables relacionades amb la salut sexual. Aquestes variables van ser: nombre de parelles sexuals en els darrers 12 mesos, haver utilitzat anticonceptius d'emergència en els darrers 12 mesos, haver tingut un embaràs en els darrers 12 mesos, ús del preservatiu en la penetració vaginal i anal en els darrers 12 mesos, proves del VIH o la sida al llarg de la vida i diagnòstic al llarg de la vida de qualsevol ITS. També es van incloure altres variables de salut, com ara l'estat de salut autopercebut, la satisfacció amb la vida sexual i el malestar emocional (17).

L'anàlisi de dades es va dur a terme utilitzant STATA versió 18. Es van ajustar dos models de regressió Poisson amb una variància robusta per obtenir raons de prevalença (RP) i els seus intervals de confiança del 95% (18–21). Inicialment, es van estimar models de regressió univariant per identificar possibles relacions entre les variables independents i dependents. Les variables amb associacions significatives en els models univariants (p<0,05) es van incloure posteriorment en models de regressió multivariants. Totes les anàlisis es van estratificar per sexe.

La mostra de l’estudi estava formada per 2.321 adolescents que havien mantingut relacions sexuals durant els darrers 12 mesos.
Entre aquests, el 43,9% (IC95%: 41,2–46,6) de les noies i el 33,9% (IC95%: 31,1–36,9) dels nois van reportar haver consumit alcohol en contextos sexuals en el darrer any. Pel que fa al consum d’altres substàncies en contextos sexuals, no es van observar diferències significatives entre sexes: la prevalença va ser del 12,4% (IC95%: 10,7–14,3) en les noies i del 14,1% (IC95%: 12,1–16,4) en els nois. Considerant conjuntament el consum d’alcohol i/o altres substàncies, la prevalença global va ser del 52,6% en els darrers 12 mesos, amb una prevalença significativament superior en les noies (56,3% vs. 48,0%; p<0,001).

D’entre aquelles persones que havien consumit alcohol o altres substàncies en contextos sexuals, les noies reportaven un major nombre de pràctiques sexuals de risc en comparació amb els nois. En concret, les noies van informar d’un ús més freqüent d’anticonceptius d’emergència en els darrers 12 mesos en comparació amb el que van reportar els nois (25,9% vs. 21,5%, p = 0,003) i d’una menor utilització consistent del preservatiu durant les pràctiques de penetració vaginal (41,3% vs. 26,4%, p < 0,001), entre els qui havien consumit alcohol. Pel que fa a les persones adolescents que havien consumit altres substàncies, les noies també van declarar una menor utilització consistent del preservatiu durant les relacions amb penetració anal en els darrers 12 mesos, en comparació amb els nois (30,0% vs. 21,4%, p = 0,007).

La taula 1 mostra els models de regressió ajustats per al consum d’alcohol i el consum d’altres substàncies en contextos sexuals, separat per nois i noies. Tenir un major nombre de parelles sexuals es va associar amb una major probabilitat de consumir alcohol i/o altres substàncies en contextos sexuals, en ambdós sexes.

Cursar un major curs acadèmic, tenir una posició socioeconòmica afavorida i haver utilitzat anticonceptius d'emergència una o més vegades en els darrers 12 mesos es van associar amb una major prevalença de consum d’alcohol tant en nois com en noies (Taula 1). Pel que fa a les diferències entre sexes en els factors associats amb el consum d’alcohol en contextos sexuals, vam observar que haver experimentat violència sexual i no utilitzar sempre el preservatiu amb les pràctiques amb penetració vaginal es va associar només en noies (aPR=1,54 i aPR=1,28, respectivament), mentre que ser natiu es va associar només en nois (aPR=1,80) (Taula 1).

Les persones adolescents que s’identificaven com a homosexuals, els nois que es definien com a bisexuals i les noies que es qüestionaven la seva orientació sexual presentaven una major probabilitat de consumir substàncies en contextos sexuals (Taula 1). Tanmateix, les persones adolescents que reportaven no fer un ús consistent del preservatiu en les pràctiques de penetració vaginal presentaven el doble de prevalença de consum de substàncies en contextos sexuals que les que la utilitzaven de forma consistent (Taula 1). Pel que fa a les diferències entre nois i noies, patir violència sexual només es va associar amb el consum de substàncies en contextos sexuals en les noies (aPR = 1,97), mentre que cursar un curs acadèmic superior (aPR = 1,58 per a batxillerat i aPR = 1,50 per a CFGM), haver utilitzat anticonceptius d'emergència una o més vegades en els darrers 12 mesos (aPR = 1,56), haver deixat a la seva parella embarassada en els darrers 12 mesos (aPR = 2,40) i tenir un mal estat de salut autopercebuda (aPR = 1,96) es van associar només en els nois (Taula 1).

Les principals conclusions de l’estudi indiquen que: (1) les noies reporten una prevalença més alta de consum d’alcohol en contextos sexuals que els nois (43,9% vs. 33,9%); (2) el consum d’alcohol i/o d’altres substàncies en contextos sexuals s’associa amb diverses pràctiques de risc, com tenir múltiples parelles sexuals i un ús inconsistent del preservatiu; i (3) s’identifiquen factors diferencials en les característiques de les persones que consumeixen alcohol i aquelles que utilitzen altres substàncies en contextos sexuals.

Per interpretar els resultats, és important entendre les motivacions que hi ha darrere el consum d'alcohol i altres substàncies per part de les persones adolescents. Les persones adolescents sovint utilitzen aquestes substàncies per a la desinhibició, la inclusió social i per establir relacions entre iguals (22). Segons una revisió sistemàtica, els principals motius per beure són fer front a emocions desagradables, raons socials i la recerca d’emocions positives (22). Per tant, algunes persones adolescents poden utilitzar substàncies en contextos sexuals per aconseguir la desinhibició per al flirteig o el contacte sexual (que podríem classificar com un consum sexualitat de substàncies), mentre que altres poden utilitzar-les per fer front a emocions negatives o buscar sentiments positius, que poden conduir a trobades sexuals no desitjades o no planificades.

El consum d'alcohol i altres substàncies en entorns sexuals ha estat àmpliament estudiat, centrant-se principalment en poblacions específiques com els homes gais, bisexuals o altres homes que tenen sexe amb homes (GBHSH) i amb motivacions específiques, com augmentar el plaer o prolongar les relacions sexuals (23). No obstant això, l'adolescència és un període d'experimentació, i sense entendre la intenció darrere aquest consum de substàncies, és difícil distingir entre l'experimentació i el consum intencional amb finalitats sexuals. Per tant, s'han d'evitar comparacions directes amb mostres adultes.

Les taxes de prevalença de consum d’alcohol i altres substàncies abans o durant les pràctiques sexuals en poblacions joves varien segons els estudis. Un informe de la Centers for Disease Control and Prevention (CDC) va identificar que el 18,8% de les persones adolescents nord-americanes sexualment actives havien consumit alcohol i/o substàncies abans de la seva última trobada sexual, amb variacions estatals entre el 13,7% i el 22,8% (24). En canvi, en el present estudi la prevalença va ser del 52,6% entre adolescents catalans. Aquesta discrepància pot deure’s a diferències metodològiques, ja que la CDC defineix adolescents sexualment actius com aquells que han tingut relacions sexuals en els darrers tres mesos, mentre que en el present estudi s’inclouen totes les pràctiques sexuals en el darrer any. Altres treballs amb mostres similars han trobat prevalences al voltant del 40% i 30% (8,10), xifres properes però inferiors a l’estudi actual. Aquestes dades elevades evidencien la necessitat d’abordar el fenomen durant aquesta etapa crítica del desenvolupament.

Pel que fa a les diferències entre nois i noies, trobem resultats similars a altres estudis, suggerint una major prevalença de consum de substàncies en contextos sexuals en les noies en comparació amb els nois (5). No obstant això, en el nostre estudi només trobem aquesta relació en el consum d’alcohol. Aquests resultats coincideixen amb les dades nacionals, que mostren una tendència creixent en el consum d'alcohol, amb les noies utilitzant-lo amb més freqüència que els nois, tant en els últims 12 mesos com en els últims 30 dies (25). Una possible explicació és la major violència sexual que pateixen les noies en comparació amb els nois, fet que s’associa amb un major consum d’alcohol (26). Una altra explicació és com la influència dels iguals en l'adolescència difereix entre els nois i les noies. Un estudi longitudinal va trobar que les expectatives positives d'alcohol i la interacció amb els companys van predir un consum més freqüent d'alcohol per a tots dos sexes, però aquesta influència va ser evident abans per a les noies en comparació amb els nois (27). A més, les noies comencen a madurar abans que els nois, cosa que significa que solen desenvolupar i iniciar pràctiques sexuals abans i amb més freqüència que els nois (per exemple, en la mostra general, el 43,6% de les noies eren sexualment actives en comparació amb el 38,3% dels nois). A més, les seves parelles sexuals tendeixen a ser més grans en comparació amb els nois (28), fet que pot influir en els seus patrons de consum d’alcohol.

L'orientació sexual també es va associar amb el consum d’altres substàncies en contextos sexuals. Aquests resultats podrien explicar-se per la teoria de l'estrès minoritari, que suggereix que la victimització, la manca de suport i l'estrès psicològic augmenten el risc de consum de substàncies entre les persones joves pertanyents a minories sexuals (29,30). A més, com menys normativa i més dissident és l'expressió de gènere i sexualitat, més augmenta la discriminació, que al seu torn afecta el consum de substàncies (31). La iniciació d'aquests patrons pot ser un precursor del patró observat en les poblacions de GBHSH; no obstant, es necessiten més estudis longitudinals i qualitatius per establir aquesta relació.

No tenir una posició socioeconòmica desfavorida es va associar amb una major prevalença de consum d’alcohol per a tots dos sexes. Aquest resultat es pot explicar per una major disponibilitat de recursos econòmics i socials, que faciliten l'adquisició d'alcohol (32,33). Els nois natius presentaven una prevalença més alta que els immigrants de primera generació, en línia amb la literatura (34), possiblement per diferències culturals i pels processos d’aculturació. De fet, un estudi longitudinal va observar que les persones adolescents migrants de primera generació eren més propenses a abstenir-se de relacions sexuals i de consum de substàncies, mentre que les segones i terceres generacions assimilaven ràpidament els patrons de consum dels seus iguals natius (35).

A més a més, el consum d’alcohol i altres substàncies en contextos sexuals s’associa amb pràctiques de risc que poden augmentar l’exposició a ITS i embarassos no planificats, com tenir múltiples parelles sexuals, ús inconsistent del preservatiu i ús d’anticonceptius d’emergència, de manera consistent amb altres estudis (5,6,36). L’adolescència és una etapa on la presa de decisions està fortament influïda per les emocions, un efecte que s’accentua sota el consum de substàncies (5). En aquest context, és més probable que s’adoptin conductes arriscades, com la no utilització de mètodes anticonceptius o mètodes barrera.

Els resultats del nostre estudi posen de manifest una concurrència significativa entre el consum de substàncies i les pràctiques sexuals entre les persones adolescents, demostrant que els comportaments de risc tendeixen a co-ocórrer. En concret, les persones que no presenten activitat sexual presenten taxes significativament més baixes de consum d’alcohol i d’altres substàncies en els últims 12 mesos en comparació amb els seus companys sexualment actius. Aquesta relació posa en relleu la interconnexió de diversos comportaments de risc, emfatitzant la necessitat de veure'ls de manera holística. Contràriament al concepte de consum sexualitzat de substàncies, definides com a substàncies que es consumeixen explícitament per millorar el rendiment sexual, la satisfacció o la desinhibició, els nostres resultats suggereixen que aquest no és el motiu principal entre aquesta població adolescent.

Aquesta conclusió està recolzada pels tipus de substàncies consumides en els últims dotze mesos. En la nostra mostra, l’alcohol és la substància predominant juntament amb el cànnabis, mentre que els estimulants, habituals en estudis adults, gairebé no es consumeixen. Això suggereix que no es tracta d’un consum sexualitzat, sinó d’un patró més ampli de conductes de risc (37,38).

L’estudi presenta algunes limitacions, com el seu disseny transversal, que no permet establir relacions de causalitat. També es destaca la manca d’informació sobre les motivacions del consum en contextos sexuals, aspecte clau per comprendre el comportament adolescent i orientar estratègies preventives.

Malgrat això, l’estudi compta amb fortaleses rellevants, com una gran mida mostral que incrementa la potència estadística, redueix el marge d’error i permet anàlisis detallades per subgrups demogràfics, aportant resultats més representatius de la població general. Això confereix un alt valor als resultats per a la pràctica clínica i les polítiques de salut pública. A més, és un dels pocs estudis que distingeix entre consum d’alcohol i d’altres substàncies en contextos sexuals dins d’una mostra adolescent, aportant una contribució rellevant al coneixement existent.

Donada l'alta prevalença de consum de substàncies en contextos sexuals (aproximadament el 53% de les persones adolescents han consumit alcohol i/o alguna altra substància abans o durant les relacions sexuals), les intervencions són críticament necessàries. Els resultats suggereixen que el consum de substàncies en aquest context reflecteix un patró més ampli de comportaments de risc en lloc d'un consum de substàncies sexualitzat. A més a més, aquests consums presenten riscos importants per a la salut, inclosos els embarassos no desitjats i les infeccions de transmissió sexual (ITS), subratllant la necessitat urgent d'intervencions dirigides. Les intervencions haurien de centrar-se en identificar col·lectius adolescents amb major risc abordant la interacció d'aquests comportaments co-ocurrents. Finalment, les estratègies de prevenció integral haurien de centrar-se en la reducció del consum de substàncies, la promoció de pràctiques sexuals més segures i la mitigació dels riscos per a la salut, abordant així aquests comportaments de manera holística per millorar la salut i el benestar dels adolescents.

1. Barkin SL, Smith KS, DuRant RH. Social skills and attitudes associated with substance use behaviors among young adolescents. J Adolesc Health. 2002;30:448-54. PubMed PMID: 12039515.
2. Alfaro González M, Vázquez Fernández ME, Fierro Urturi A, Muñoz Moreno MF, Rodríguez Molinero L, González Hernando C. Hábitos sexuales en los adolescentes de 13 a 18 años. Rev Pediatr Aten Primaria. setembre 2015;17(67):217-25. doi:10.4321/S1139-76322015000400003
3. Solowij N, Jones KA, Rozman ME, Davis SM, Ciarrochi J, Heaven PCL, et al. Reflection impulsivity in adolescent cannabis users: a comparison with alcohol-using and non-substance-using adolescents. Psychopharmacology. 2012;219(2):575-86. doi:10.1007/s00213-011-2486-y
4. Spear LP. Effects of adolescent alcohol consumption on the brain and behaviour. Nat Rev Neurosci. 2018;19:197-214. doi:10.1038/nrn.2018.10
5. Ritchwood TD, Ford H, DeCoster J, Sutton M, Lochman JE. Risky sexual behavior and substance use among adolescents: A meta-analysis. Child Youth Serv Rev. maig 2015;52:74-88. doi:10.1016/j.childyouth.2015.03.005
6. Khadr SN, Jones KG, Mann S, Hale DR, Johnson AM, Viner RM, et al. Investigating the relationship between substance use and sexual behaviour in young people in Britain: findings from a national probability survey. BMJ Open. 2016;(6):e011961. doi:10.1136/bmjopen-2016- 011961
7. Bellis MA, Hughes K, Calafat A, Juan M, Ramon A, Rodríguez JA, et al. Sexual uses of alcohol and drugs and the associated health risks: A cross sectional study of young people in nine European cities. BMC Public Health. 2008;8(155). doi:10.1186/1471-2458-8-155
8. Fernández Cáceres C, Rodríguez Kuri SE, Pérez Islas V, Córdova Alcaráz AJ. Prácticas sexuales de riesgo y su relación con el consumo de alcohol y otras drogas en estudiantes de educación media y superior. Revista Médica de la Universidad Veracruzana. 2016;16(1):19-29.
9. National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD and TB Prevention, Division of Adolescent and School Health. Substance use and sexual risk behaviors among youth. USA: Centers for Disease Control and Prevention; 2018.
10. Gómez-Núñez MI, Molla-Esparza C, Gandia Carbonell N, Badenes Ribera L. Prevalence of Intoxicating Substance Use Before or During Sex Among Young Adults: A Systematic Review and Meta‑Analysis. Archives of Sexual Behavior. 2023;52:2503-26. doi:10.1007/s10508-023-02572-z
11. Espelage DL, Davis JD, Basile KC, Rostad WL, Leemis RW. Alcohol, Prescription Drug Misuse, Sexual Violence, and Dating Violence Among High School Youth. J Adolesc Health. 2018;63(5):6001-607. doi:10.1016/j.jadohealth.2018.05.024.
12. Shorey RC, Fite PJ, Choi H, Cohen JR, Stuart GL, Temple JR. Dating Violence and Substance Use as Longitudinal Predictors of Adolescents’ Risky Sexual Behavior. Prev Sci. 2016;16(6):853-61. doi:10.1007/s11121-015-0556-9.
13. Basile KC, Clayton HB, Rostad WL, Leemis RW. Sexual Violence Victimization of Youth and Health Risk Behaviors. Am J Prev Med. 2020;58(4):570-9. doi:10.1016/j.amepre.2019.11.020
14. Rogés J, González-Casals H, Bosque-Prous M, Folch C, Colom J, Casabona J, et al. Monitoring health and health behaviors among adolescents in Central Catalonia: DESKcohort protocol. Gac Sanit. 2023;37:102316. doi:10.1016/j.gaceta.2023.102316
15. Harris PA, Taylor R, Minor BL, Elliott V, Fernandez M, O’Neal L, et al. The REDCap consortium: Building an international community of software platform partners. J Biomed Inform. 2019;95:103208. doi:10.1016/j.jbi.2019.103208
16. Adler NE, Epel ES, Castellazzo G, Ickovics JR. Relationship of subjective and objective social status with psychological and physiological functioning: preliminary data in healthy white women. Health Psychol. 2000;19(6):586-92. doi:10.1037//0278-6133.19.6.586 PubMed PMID: 11129362.
17. López MA, Gabilondo A, Codony M, García-Forero C, Vilagut G, Castellví P, et al. Adaptation into Spanish of the Warwick–Edinburgh Mental Well-being Scale (WEMWBS) and preliminary validation in a student sample. Qual Life Res. 2013;22(5):1099-104. doi:10.1007/s11136-012-0238-z
18. Espelt A, Mari-Dell’Olmo M, Penelo E, Bosque-Prous M. Applied prevalence ratio estimation with different regression models: An example from a cross-national study on substance use research. Adicciones. 2017;29:105-12. doi:http://dx.doi.org/10.20882/adicciones.823
19. Espelt A, Bosque-Prous M, Marí-Dell’Olmo M. Considerations on the use of odds ratio versus prevalence or proportion ratio. Adicciones. 2019;31(4):257-9. doi:10.20882/adicciones.1416
20. Barros AJD, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol. 20 octubre 2003;3:21. doi:10.1186/1471-2288-3-21 PubMed PMID: 14567763.
21. Cummings P. Methods for estimating adjusted risk ratios. Stata Journal. 2009;9(2):175-96.
22. Ameh E, Knibbe R, Gmel G, Engels R. Why do young people drink? A review of drinking motives. Clin Psychol Rev. 2005;25(7):841-61. doi:10.1016/j.cpr.2005.06.002
23. Íncera-Fernández D, Román FJ, Moreno-Guillén S, Gámez-Guadix M. Understanding Sexualized Drug Use: Substances, Reasons, Consequences, and Self-Perceptions among Men Who Have Sex with Other Men in Spain. IJERPH. 3 febrer 2023;20(3):2751. doi:10.3390/ijerph20032751
24. Centers for Disease Control and Prevention. Youth Risk Behavior Surveillance — United States, 2017. Surveillance Summaries. Vol. 67. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention. US Department of Health and Human Services; 2018. 120 p. (Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)).
25. Plan Nacional Sobre Drogas. Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES), 1994-2023. Madrid: Ministerio de Sanidad. Gobierno de España; 2023.
26. González-Casals H, Vives-Cases C, Espelt A, Bosque-Prous M, Teixidó-Compañó E, Drou-Roget G, et al. Sexual violence in catalan adolescents: prevalence, associated factors and health consequences. Gacet Sanit. 2025;39:102455. doi:10.1016/j.gaceta.2025.102455
27. Boyd SJ, Sceeles EM, Tapert SF, Brown SA, Nagel BJ. Reciprocal Relations Between Positive Alcohol Expectancies and Peer Use on Adolescent Drinking: An Accelerated Autoregressive Cross-Lagged Model Using the NCANDA Sample. Psychol Addict Behav. 2018;32(5):517-27. doi:http://dx.doi.org/10.1037/adb0000371
28. DiClemente RJ, Wingood GM, Crosby RA, Sionean C, Cobb BK, Harrington K, et al. Sexual Risk Behaviors Associated With Having Older Sex Partners: A Study Of Black Adolescent Females. Sexually Transmitted Diseases. gener 2002;29(1):20-4. doi:10.1097/00007435-200201000-00004
29. Goldbach JT, Tanner-Smith EE, Bagwell M, Dunlap S. Minority Stress and Substance Use in Sexual Minority Adolescents: A Meta-analysis. Prev Sci. 2014;15:350-63. doi:10.1007/s11121-013-0393-7
30. Blake SM, Ledsky R, Lehman T, Goodenow C, Sawyer R, Hack T. Preventing sexual risk behaviors among gay, lesbian, and bisexual adolescents: the benefits of gay-sensitive HIV instruction in schools. Am J Public Health. 1 juny 2001;91(6):940-6. doi:10.2105/AJPH.91.6.940
31. Lehavot K, Simoni JM. The impact of minority stress on mental health and substance use among sexual minority women. Journal of Consulting and Clinical Psychology. abril 2011;79(2):159-70. doi:10.1037/a0022839
32. Obradors-Rial N, Ariza C, Rajmil L, Muntaner C. Socioeconomic position and occupational social class and their association with risky alcohol consumption among adolescents. Int J Public Health. 2018. doi:10.1007/s00038-018-1078-6 PubMed PMID: 29396604.
33. Díaz Geada A, Busto Miramontes A, Caamaño Isorna F. Alcohol, tobacco and cannabis consumption in adolescents from a multicultural population (Burela, Lugo). Adicciones. Jan;30(4):264-70. doi:10.20882/adicciones.915 PubMed PMID: 29353293.
34. Schwartz SJ, Unger JB, Des Rosiers SE, Huang S, Baezconde-Garbanati L, Lorenzo-Blanco EI, et al. Substance use and sexual behavior among recent Hispanic immigrant adolescents: effects of parent-adolescent differential acculturation and communication. Drug Alcohol Depend. setembre 2012;125 Suppl 1:S26-34. doi:10.1016/j.drugalcdep.2012.05.020 PubMed PMID: 22699094; PubMed Central PMCID: PMC3435468.
35. M. Hussey J, D. Hallfors D, W. Waller M, J. Iritani B, T. Halpern C, J. Bauer D. Sexual Behavior and Drug Use Among Asian and Latino Adolescents: Association with Immigrant Status. J Immigrant Health. 4 gener 2007;9(2):85-94. doi:10.1007/s10903-006-9020-z
36. Huibregtse BM, Hatoum AS, Corley RP, Rhea SA, Hewitt JK, Stallings MC. Etiological Overlap Between Sex Under the Influence and Number of Lifetime Sexual Partners. Behav Genet. gener 2021;51(1):12-29. doi:10.1007/s10519-020-10019-7
37. Íncera-Fernández D, Román FJ, Gámez-Guadix M. Risky Sexual Practices, Sexually Transmitted Infections, Motivations, and Mental Health among Heterosexual Women and Men Who Practice Sexualized Drug Use in Spain. Vol. 19. 2022;19(6387). doi:10.3390/ijerph19116387
38. Malandain L, Thibaut F. Chemsex: review of the current literature and treatment guidelines. Curr Addict Rep. 2023;10(3):563-71. doi:10.1007/s40429-023-00488-1