Profilaxi postexposició al virus de la inmunodeficiència humana

La infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) continua sent un problema important de salut, tant per la prevalença (a Catalunya s’estima que hi ha 33.000 persones que viuen amb el VIH) com per les repercussions sobre la qualitat de vida i la supervivència de les persones que n’estan infectades. A l’actualitat no hi ha cap tractament curatiu enfront d’aquesta infecció. Això obliga a prendre una medicació de per vida amb els seus possibles efectes indesitjables.

L’instrument fonamental en la prevenció de la transmissió del VIH continua sent la prevenció primària, mitjançant la modificació de conductes de risc i la utilització de mesures de protecció de barrera, com els preservatius. Però hi ha situacions en què es produeixen exposicions ocasionals al virus de tipus accidental, com ara les relacions sexuals no protegides amb una persona infectada pel VIH o de la que es desconeix el seu estat serològic o la punció accidental amb una xeringa amb sang, que justifiquen la prescripció del tractament antiretroviral durant un mes per minimitzar el risc d’infecció. Aquesta eina preventiva rep el nom de profilaxi postexposició (PPE).

És important remarcar que la PPE està indicada davant d’una situació de risc ocasional i excepcional i que no constitueix un instrument preventiu que pugui substituir la profilaxi primària com a mecanisme de prevenció de la transmissió de la infecció pel VIH.

Les relacions sexuals sense utilització del preservatiu (o quan aquest es trenca) amb una persona infectada pel VIH o l’estat serològic de la qual és desconegut són la causa de la majoria de les exposicions no ocupacionals al VIH. Encara que la relació anal receptiva és l’exposició que en té un risc més elevat, qualsevol relació sexual on hi ha penetració no protegida també ho és1,2, i el risc s’incrementa quan la relació sexual és de tipus traumàtic (per exemple, en el sexe no consentit), si hi ha lesions genitals, infeccions de transmissió sexual (ITS), pèrdua de sang i/o menstruació durant la relació, i si la persona font té una carrega viral del VIH elevada en sang i/o fluids3,4.

Hi ha una sèrie de factors que incrementen el risc de transmissió del VIH:

1. Si el cas font pertany a grups on hi ha una prevalença més alta de la infecció pel VIH5:
   1. Homes que tenen sexe amb homes (HSH)
   2. Persones que s’injecten drogues (PID)
   3. Treballadors/ores sexuals

1. Persones amb antecedents d’ingrés en centres penitenciaris
2. Persones que provenen de països on la prevalença de la infecció pel VIH és superior a l’1%.
3. Si la persona exposada ha estat víctima d’una agressió sexual.
4. Si en la relació sexual s’han produït circumstàncies que incrementen el risc d’infecció pel VIH: lesions d’ITS en el cas font, dones en la fase menstrual o bé s’ha produït una pèrdua de sang.
5. Ús compartit de materials per injectar-se drogues.
6. Exposició percutània a les agulles fora de l’àmbit sanitari.

Entre les mesures adoptades a partir de l’any 1986 per evitar la transmissió del VIH a través de la transfusió de sang i dels seus productes derivats es troba el cribratge serològic sistemàtic en totes les persones donants, així s’ha aconseguit deixar de considerar-la com a una exposició de risc elevat en el nostre entorn.

L’instrument fonamental en la prevenció de la transmissió del VIH és la prevenció primària. La profilaxi postexposició (PPE) només està indicada davant d’una situació de risc ocasional i excepcional.

1. Cal que la persona exposada s’adreci a un servei d’urgències hospitalari durant les primeres 72 hores a partir de l’exposició, ja que després d’aquest període de temps la PPE no es considera L’efectivitat de la intervenció és màxima durant les primeres 24 hores.

2. L’avaluació del tipus d’exposició del pacient s’ha de fer com més aviat possible i ha d’incloure una determinació basal del seu estat serològic, atès que la PPE no està indicada en el cas de les persones que ja presenten la infecció pel VIH.

3. A la història clínica s’ha de recollir tota la informació disponible sobre la persona font i l’exposició soferta pel pacient a fi de valorar la indicació de la PPE i fer un seguiment clínic adequat del cas.

La PPE s’ha d’iniciar com més aviat millor, si és possible dins de les primeres 24 hores després de l’exposició. Més enllà de 72 hores, el procediment ja no és efectiu.

4. A partir del risc de l’exposició i de la possible infectivitat del cas font, s’ha de decidir si es facilita la PPE d’acord amb les especificacions que es mostren a la taula 1.

5. Actualment es recomana que la PPE es faci amb la combinació de tres fàrmacs antiretrovirals: dos inhibidors de la transcriptasa inversa anàlegs dels nucleòsids/nucleòtids (ITIAN), associats amb un fàrmac d’una altra família.

• Entre els ITIAN, el tractament d’elecció és la combinació tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC) a la dosi d’un sol comprimit diari, i, com a alternativa en el cas que no es pugui usar aquesta pauta (per exemple, en el cas de malaltia renal), es pot recórrer a la combinació zidovudina/lamivudina (ZDV/3TC) a la dosi d’un comprimit dos cops al dia.
• Com a tercer fàrmac, es recomana la utilització d’un inhibidor de la integrasa, el raltegravir (RAL), a la dosi d’un comprimit dos cops al dia, o altrament un inhibidor de la proteasa potenciat amb ritonavir, com ara: darunavir/ritonavir (DRV/r, 800/100 mg al dia) o atazanavir/ritonavir (ATV/r 300/100 mg al dia) o, com a alternativa, lopinavir/ritonavir (LPV/r) dos comprimits dos cops al dia^6,7. La durada del tractament recomanada és de 28
• Al cap de 72 hores de l’inici és recomanable que un professional de la unitat de malalties infeccioses de l’hospital faci el seguiment del pacient amb la finalitat d’avaluar el grau de compliment del tractament antiretroviral (TARV) i de detectar-ne efectes indesitjables i de toxicitat8. Posteriorment cal fer controls periòdics (almenys cada dues setmanes) fins que es completi la pauta de la PPE.
• En cas d’exposició sexual, s’ha de descartar una possible gestació i fer el cribratge d’altres ITS (com són la sífilis, la gonocòccia, la infecció per clamídia i les hepatitis víriques) i, en el cas d’agressió sexual, s’ha d’indicar un tractament antibiòtic preventiu davant de la infecció per clamídia i gonocòccia.

6. Dins de la visita de prescripció de la PPE, cal que el professional valori el nivell de preocupació i d’angoixa que presenta el pacient, ja que això pot interferir en el compliment del TARV i, per tant, en la seva efectivitat. En els casos d’angoixa elevada, és recomanable que es proporcioni un suport psicològic al pacient.

Ens referirem a dues situacions en especial: l’embaràs i les agressions sexuals.

• Embaràs: la profilaxi s’ha de prescriure independentment del mes d’embaràs, tenint en compte els riscos que es poden derivar del TARV, especialment durant el primer trimestre, i indicar els fàrmacs que comportin menys risc per al fetus⁹.
• Agressions sexuals: cal recomanar la PPE en tots els supòsits, atès el risc més elevat de transmissió sexual del VIH i d’altres ITS a causa de les laceracions genitals i/o anals que es poden produir¹⁰. Les pautes i el temps d’inici de la PPE han de seguir els mateixos criteris que per a altres contactes sexuals de risc^11,12.

        A més, cal fer les actuacions següents:

• recollir mostres a les víctimes per a la detecció de possibles ITS i valorar tractament antibiòtic, si escau;
• iniciar suport psicològic a la persona agredida;
• posar en coneixement de les autoritats l’incident perquè es puguin fer les actuacions policials i judicials oportunes, i
• fer el seguiment per part dels programes d’atenció a víctimes d’agressions

Els professionals de l’atenció primària són agents imprescindibles en el disseny i desplegament de la resposta al VIH i les altres ITS, tant preventivament com des de la perspectiva d’atenció sanitària i social. La seva participació en aquesta estratègia és fonamental per garantir la  correcta implementació, facilitant informació, valorant la idoneïtat del pacient en cada cas i derivant la persona usuària al servei d’urgències de l’hospital de referència quan sigui necessari, així com fer acompanyament i seguiment compartit.

Elaboració pròpia. Basada en el Documento de consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, el VHB y el VHC en adultos y niños (març 2015), del Ministeri de Sanitat, Seguretat Social i Igualtat5

Observacions a la taula:

 Tipus d’exposició al VIH:

• Exposició de risc considerable:
  • Relació sexual anal o vaginal (receptiva o penetrativa) sense ús del preservatiu o fent-ne un mal ús.
  • Compartició de xeringues o agulles amb
  • Punxada percutània amb exposició a sang o a altres fluids potencialment infectants: fluids amb sang visible, semen, secrecions vaginals, líquids cefalorraquidi, pleural, pericardíac, peritoneal, sinovial, amniòtic i llet humana.
  • Mossegades humanes amb solució de continuïtat a la pell i presència de sang.
• Exposició de risc baix o mínim:
  • Relació sexual orogenital (penis, vagina, anus), receptiva o penetrativa, amb o sense ejaculació, sense preservatiu o sense un altre mètode de barrera o fent-ne un mal ús.
  • Exposició d’altres mucoses o de pell no intacta a sang o a altres fluids potencialment infectants: fluids amb sang visible, semen, secrecions vaginals, líquids cefalorraquidi, pleural, pericardíac, peritoneal, sinovial, amniòtic i llet
• Exposició sense risc:
  • Qualsevol tipus d’exposició a fluids no
  • Exposicions sobre pell
  • Mossegades sense trencament de la pell ni
  • Punxada o erosió superficial amb agulles o altres objectes punxants o tallants abandonats que no han estat en contacte recent amb
  • Reanimació boca a boca sense lesions
  • Carícies.
  • Masturbació sense trencament de pell ni exposició a sang
  • Relació sexual amb un ús adequat del preservatiu

Risc d ’infecció pe l VIH d e la font d ’exposició (persona de contacte)

• Font que té un risc considerable de transmissió del VIH:
  • Persona seropositiva per al VIH que té una carrega viral plasmàtica (CVP)
  • Persona de qui es desconeix l’estat serològic, però que pertany a un grup de població que té una prevalença alta de la infecció pel VIH:
  • homes que tenen sexe amb homes (HSH);
  • PID;
  • treballadors/ores del sexe;
  • persones amb antecedents d’ingrés en centres penitenciaris, i
  • persones originàries d’un país on hi ha una prevalença del VIH superior a l’1%
• Font que té un risc baix o mínim de transmissió del VIH:
  • Persona seropositiva per al VIH amb CVP
  • Persona de qui es desconeix l’estat serològic i que no pertany a cap grup amb una alta prevalença de la infecció pel

1. Centers for Disease Control and Prevention. Transmission of HIV possibly associated with exposure of mucous membrane to contaminated blood. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1997; 46:620-623.
2. Varghese B, Maher JE, Peterman TA et Reducing the risk of sexual HIV transmission: Quantifying the per-act risk for HIV on the basis of choice of partner, sex act, and condom use. Sex Transm Dis. 2002; 29:38-43.
3. Azkune H, Ibarguren M, Camino X et Prevención de la transmisión del VIH (vertical, ocupacional y no ocupacional). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29:615-25.
4. Polo R, Aguirrebengoa K, Vives N, coordinadores del panel. Recomendaciones del SPNS, GESIDA, CEESCAT, SEIP y AEP sobre profilaxis postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños (enero 2008).
5. Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Documento de consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños (març 2015).
6. New York State Department of AIDS Health HIV prophylaxis following non-occupational exposure. Guideline and Commentary – Medscape 2013.
7. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA et Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34:875-92.
8. Smith DK, Grohskopf LA, Black RJ et Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other non-occupational exposure to HIV in the United States: recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR Recomn Rep. 2005;54(RR-2):1-20.
9. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Sep 6.
10. Myles JE, Hirozawa A, Katz MH et Postexposure prophylaxis for HIV after sexual assault. JAMA. 2000;284:1516-8.
11. Inciarte A, Leal L, Masfarre L, et al. Post-exposure prophylaxis for HIV infection in sexual assault victims. HIV Med. 2020; 21(1):43–52. doi: 10.1111/hiv.12797.
12. Sexually transmitted diseases. Treatment guidelines, Recommendations and Reports.