Aspectes més rellevants de la verola del Mico o Mpox

La verola del mico o monkeypox (mpox) és una malaltia zoonòtica viral causada pel virus monkeypox, responsable l’any 2022 d'un brot amb ràpida expansió a escala mundial. Cursa en forma de símptomes prodròmics sistèmics i un rash cutani característic, que es resol a les 2-4 setmanes de l'aparició de les primeres lesions. El tractament és principalment simptomàtic, encara que antivirals com el tecovirimat poden estar indicats en casos greus. La vacunació preexposició s'ha mostrat eficaç i ha reduït la gravetat dels símptomes.

El monkeypox és un virus de doble cadena d'ADN del gènere ortopoxvirus, de la família poxviridae. Es divideix en dos clades o variants de diferent virulència. El clade I (anteriorment de la Conca del Congo), causant dels brots entre 1970 i 2017 a països de l'Àfrica central i que presenta una major virulència (mortalitat 1-12%), i el clade II (de l'Oest d'Àfrica), en què es diferencien el virus IIa, responsable del brot a Nigèria el 2017, i posteriorment a altres països de l'Àfrica Occidental; i el virus IIb, involucrat en el brot pandèmic del 2022.^1-3

El monkeypox es va identificar per primera vegada a Copenhaguen el 1958 en primats importats de Singapur. El primer cas en humans es va diagnosticar el 1970 a la República Democràtica del Congo, i des de llavors s'ha mantingut endèmic a països de l'Àfrica occidental i central. El primer brot fora de l’Àfrica es va produir el 2003 als EUA, i després es van notificar brots relacionats amb viatges a països endèmics a Europa, Àsia i Amèrica del Nord. El maig de 2022 es van diagnosticar els primers casos de mpox de transmissió comunitària al Regne Unit i Portugal. Posteriorment, es va produir la ràpida expansió a altres països, i el 23 de juliol l’OMS va declarar-la emergència de salut pública d'importància internacional. Des de llavors i fins a l'octubre del 2023 s'han notificat més de 88.600 casos en països no endèmics.^4-15

A Catalunya, fins al febrer de 2023, es van notificar a la Xarxa de Vigilància Epidemiològica de Catalunya (XVEC) un total de 2.320 casos confirmats.¹⁶

Es creu que el reservori podrien ser petits rosegadors de les selves tropicals de l'Àfrica central i l'occidental. La transmissió es pot produir d'animals a humans o entre humans, a través de la pell, les mucoses o el tracte respiratori. El contacte directe amb líquids biològics, lesions d’animals o persones infectades o la inhalació de petites gotes respiratòries per contacte estret són les principals vies de transmissió. També es pot produir a partir del contacte amb fòmits contaminats o per exposició percutània accidental, i s'han descrit casos de transmissió vertical i perinatal.^17-24

La forma de transmissió i la via d'entrada del virus condicionen les seves manifestacions clíniques. Si el contacte és a través de la pell o les mucoses (exposició invasiva), es produeix una virèmia primària al lloc de la inoculació i la disseminació als ganglis regionals, i posteriorment es produeix la virèmia secundària i expansió a altres localitzacions, fase que pot estar absent. Si l'entrada és a través de la via respiratòria (exposició no invasiva), es produeix una virèmia asimptomàtica a l'orofaringe i als ganglis regionals, i posteriorment una virèmia secundària amb sembra a altres òrgans, pell i mucoses.^25-26

Els brots produïts per monkeypox clade I i IIa s'han identificat en nens i adolescents infectats per contacte amb animals, per transmissió entre humans dins del domicili o nosocomial a països endèmics. Durant el brot per la variant IIb, la propagació s'ha produït de persona a persona mitjançant contacte majoritàriament sexual i entre grups d'homes que tenen sexe amb homes (HSH) de 30 a 40 anys amb determinants d'adquisició d'altres infeccions de transmissió sexual (elevat nombre de parelles sexuals o sexe en grup, pràctica de chemsex, ús inconsistent de preservatiu…).^14,27-28 Taula 1

La clínica depèn de factors relacionats amb el virus i l'hoste. Les diferències es troben recollides a la taula 2.²⁸

El període d'incubació és de 5 a 21 dies (mitjana de 12) i aquest és menor quan la infecció es produeix per contacte directe amb pell i mucoses (7-9 dies) que a través de la via respiratòria (12 dies).²⁵

Fase prodròmica

Es caracteritza per símptomes sistèmics inespecífics com febre, adenopaties generalitzades, cefalea, malestar general o artromiàlgies que apareixen d'1 a 3 dies posteriors a la fase d'incubació. Si la infecció s'ha produït per contacte directe amb pell o mucoses amb lesions, aquests símptomes prodròmics poden succeir a les lesions cutànies, i les adenopaties regionals són més freqüents.^{13-14,18,25-29}

Fase d'erupció cutània

El rash evoluciona de màcules mil·limètriques a pseudopàpules, vesícules, pseudopústules dures de contingut blanquinós amb centre umbilicat, i finalment, a úlceres i crostes amb expansió centrífuga, que solen caure al voltant de les 2-4 setmanes de l'inici de la lesió (mitjana de 17 dies). Les lesions perianals poden acompanyar-se de proctitis dolorosa. A orofaringe poden produir-se úlceres necròtiques amigdalars doloroses i provocar disfàgia. L'afectació ocular es pot produir per inoculació directa o per contigüitat. ^{13-14,18,25-32}

Les persones que realitzen sexe anal receptiu presenten amb més freqüència lesions a la zona perianal i proctitis respecte a aquelles que només realitzen sexe anal insertiu. Les lesions a l’orofaringe són més freqüents en persones que practiquen sexe oral receptiu.¹⁸

Complicacions

Les complicacions de pell i teixits tous per sobreinfecció són les més freqüents, podent produir en persones amb infecció avançada per VIH úlceres necròtiques extenses amb evolució tòrpida. Altres complicacions es troben recollides a la taula 2. La mortalitat durant el brot pandèmic va ser menor a l'1%.^14,25,28,33

Reinfecció

S'han descrit casos en pacients amb infecció prèvia per monkeypox que la clínica va ser menys greu, fet que suggereix que la immunitat produïda per la infecció natural no protegeix completament davant de la reinfecció.^34-38

El diagnòstic es basa en la sospita clínica i la presència de factors de risc epidemiològics. La confirmació es realitza mitjançant PCR.²⁸

Estudis duts a terme durant el brot del 2022 han objectivat que la càrrega viral i la quantitat de virus replicatiu viable és més gran en les lesions cutànies que en altres localitzacions com el recte, la faringe, l'orina, el semen o la sang. El període que es detecta ADN mitjançant PCR en les mostres de lesions cutànies també és superior, amb una mitjana de 25 dies en persones immunocompetents, davant de 16 en faringe i recte, 13 en semen i un en sang.^18,39

El diagnòstic diferencial és ampli i inclou múltiples malalties cutànies, mucoses i sistèmiques que poden produir rash o úlcera genital.²⁵

El tractament és fonamentalment simptomàtic i de les complicacions: analgèsics, antiinflamatoris, esteroides tòpics o sistèmics, antibiòtics o fins i tot desbridament quirúrgic de les lesions en cas de sobreinfecció bacteriana o sèpsia.

No hi ha assajos clínics en humans sobre l'eficàcia dels antivirals (tecovirimat, cidofovir o brincidofovir), però es recomanen en casos seleccionats i en pacients de més gravetat. El tecovirimat és lʻantiviral dʻelecció.^40-41

La vacuna contra la verola s'ha utilitzat com a profilaxi preexposició en persones amb alt risc d'infecció, amb una eficàcia al voltant del 60-80% després de dues dosis, i com a postexposició en casos limitats. S'han descrit casos d'infecció en pacients amb pauta completa de vacunació.^42-46,38

Taula 1. Característiques de la forma clàssica i la nova variant de mpox (traducció i adaptació de N Engl J Med 2022;387:1783-93²⁷).

Taula 2. Manifestacions clíniques de la forma clàssica i la nova variant de mpox (traducció i adaptació de Lancet 2023; 401: 60–74²⁸).

1. Kaler J, Hussain A, Flores G, et al. Monkeypox: A Comprehensive Review of Transmission, Pathogenesis, and Manifestation. Cureus. 2022 Jul 3;14(7):e26531.
2. Likos AM, Sammons SA, Olson VA, et al. A tale of two clades: Monkeypox viruses. Journal of General Virology 2005;86:2661–72.
3. World Health Organization. Monkeypox: experts give virus variants new names 2022.  (accés el 18 d’octubre del 2023).
4. von Magnus P, Andersen EK, Petersen KB, et al. A pox-like disease in cynomolgus monkeys. Acta Pathol Mic Scand 1959; 46:156–76.
5. Breman JG, Kalisa-Ruti, Steniowski MV, et al. Human monkeypox, 1970–79. Bull World Health Organ 1980; 58:165–82.
6. World Health Organization. Multi-country monkeypox outbreak in non-endemic countries: update. May 21, 2022.  (accés el 18 d’octubre del 2023).
7. European Centre for Disease Prevention and Control. Monkeypox cases reported in UK and Portugal. May 19, 2022.   (accés el 18 d’octubre del 2023).
8. Selb R, Werber D, Falkenhorst G, et al. A shift from travel-associated cases to autochthonous transmission with Berlin as epicentre of the monkeypox outbreak in Germany, May to June 2022. Euro Surveill 2022; 27: 2200499.
9. Perez Duque M, Ribeiro S, Martins JV, et al. Ongoing monkeypox virus outbreak, Portugal, 29 April to 23 May 2022. Euro Surveill 2022; 27: 2200424.
10. Iñigo Martínez J, Gil Montalbán E, Jiménez Bueno S, et al. Monkeypox outbreak predominantly affecting men who have sex with men, Madrid, Spain, 26 April to 16 June 2022. Euro Surveill 2022; 27: 2200471.
11. Orviz E, Negredo A, Ayerdi O, et al. Monkeypox outbreak in Madrid (Spain): Clinical and virological aspects. J Infect. 2022 Oct;85(4):412-417.
12. Antinori A, Mazzotta V, Vita S, et al. Epidemiological, clinical and virological characteristics of four cases of monkeypox support transmission through sexual contact, Italy, May 2022. Euro Surveill 2022; 27: 2200421.
13. Petersen E, Kantele A, Koopmans M et al. Human monkeypox: epidemiologic and clinical characteristics, diagnosis, and prevention. Infect Dis Clin North Am 2019; 33:1027–43.
14. Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S, et al. Monkeypox Virus Infection in Humans across 16 Countries - April-June 2022. N Engl J Med. 2022 Aug 25;387(8):679-691. 
15. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Occupational safety and health administration. 2022 mpox outbreak global map, as of 11 October 2023.  (accés el 18 d’octubre del 2023).
16. Situació epidemiològica de la verola del mico a Catalunya. Subdirecció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública Xarxa de Vigilància Epidemiològica de Catalunya. Febrer de 2023. Disponible a: https://scientiasalut.gencat.cat/bitstream/handle/11351/9102/situacio_epidemiologica_verola_mico_catalunya_2023.pdf?sequence=1&isAllowed=y
17. Dhawan M, Priyanka, Choudhary OP. Emergence of monkeypox: Risk assessment and containment measures. Travel Med Infect Dis. 2022 Sep-Oct;49:102392. 
18. Tarín-Vicente EJ, Alemany A, Agud-Dios M, et al. Clinical presentation and virological assessment of confirmed human monkeypox virus cases in Spain: a prospective observational cohort study. Lancet. 2022 Aug 27;400(10353):661-669. 
19. Morgan CN, Whitehill F, Doty JB, et al. Environmental Persistence of Monkeypox Virus on Surfaces in Household of Person with Travel-Associated Infection, Dallas, Texas, USA, 2021. Emerg Infect Dis. 2022 Oct;28(10):1982-1989.
20. Le Pluart D, Ruyer-Thompson M, Ferré V, et al. A Healthcare-Associated Infection With Monkeypox Virus of a Healthcare Worker During the 2022 Outbreak. Open Forum Infect Dis. 2022 Oct 7;9(10):ofac520.
21. Salvato RS, Rodrigues Ikeda ML, Barcellos RB, et al. Possible Occupational Infection of Healthcare Workers with Monkeypox Virus, Brazil. Emerg Infect Dis. 2022 Dec;28(12):2520-2523.
22. Carvalho LB, Casadio LVB, Polly M, et al. Monkeypox Virus Transmission to Healthcare Worker through Needlestick Injury, Brazil. Emerg Infect Dis. 2022 Nov;28(11):2334-2336. 
23. Mbala PK, Huggins JW, Riu-Rovira T, et al. Maternal and fetal outcomes among pregnant women with human monkeypox infection in the Democratic Republic of Congo. J Infect Dis 2017;216: 824–28.
24. Ramnarayan P, Mitting R, Whittaker E, Marcolin M, O'Regan C, Sinha R, Bennett A, Moustafa M, Tickner N, Gilchrist M, Kershaw A, Rampling T; NHS England High Consequence Infectious Diseases (Airborne) Network. Neonatal Monkeypox Virus Infection. N Engl J Med. 2022 Oct 27;387(17):1618-1620.
25. Ogoina D, Damon I, Nakoune E. Clinical review of human mpox. Clin Microbiol Infect. 2023 Sep 12:S1198-743X(23)00422-6.
26. Reynolds MG, Yorita KL, Kuehnert MJ, et al. Clinical manifestations of human Monkeypox influenced by route of infection. J Infect Dis 2006;194:773–80.
27. Gessain A, Nakoune E, Yazdanpanah Y. Monkeypox. N Engl J Med. 2022 Nov 10;387(19):1783-1793.
28. Mitjà O, Ogoina D, Titanji BK, et al. Monkeypox. Lancet. 2023 Jan 7;401(10370):60-74.
29. Català A, Clavo-Escribano P, Riera-Monroig J, et al. Monkeypox outbreak in Spain: clinical and epidemiological findings in a prospective cross-sectional study of 185 cases. Br J Dermatol. 2022 Nov;187(5):765-772.
30. Maronese CA, Avallone G, Aromolo IF, et al. Mpox: an updated review of dermatological manifestations in the current outbreak. Br J Dermatol. 2023 Aug 24;189(3):260-270.
31. Guevara-Martínez J, La-Noire FP, Arteaga-Asensio P, et al. Proctitis in patients with monkeypox infection: a single-center analysis of 42 consecutive cases from a multidisciplinary observational study on monkeypox proctitis. Tech Coloproctol. 2023 Apr 22. 
32. Pfäfflin F, Wendisch D, Scherer R, et al. Monkeypox in-patients with severe anal pain. Infection. 2023 Apr;51(2):483-487.
33. Mitjà O, Alemany A, Marks M, et al. Mpox in people with advanced HIV infection: a global case series. Lancet. 2023 Mar 18;401(10380):939-949.
34. Golden J, Harryman L, Crofts M, et al. Case of apparent mpox reinfection. Sex Transm Infect. 2023 Jun;99(4):283-284. 
35. Raccagni AR, Canetti D, Mileto D, et al. Two individuals with potential monkeypox virus reinfection. Lancet Infect Dis. 2023 May;23(5):522-524.
36. Álvarez-López P, Borras-Bermejo B, López Pérez L, et al. Suspected case of monkeypox reinfection versus reactivation in a immunocompetent patient, Barcelona, 2022. Int J STD AIDS. 2023 Aug;34(9):649-652. 
37. The Lancet Infectious Diseases. A tale of potential mpox reinfection. Lancet Infect Dis. 2023 May;23(5):509. 
38. Hazra A, Zucker J, Bell E, et al. Mpox in people with past infection or a complete vaccination course: a global case series. Lancet Infect Dis. 2023 Sep 4:S1473-3099(23)00492-9. 
39. Peiró-Mestres A, Fuertes I, Camprubí-Ferrer D, et al. Frequent detection of monkeypox virus DNA in saliva, semen, and other clinical samples from 12 patients, Barcelona, Spain, May to June 2022. Euro Surveill. 2022 Jul;27(28):2200503. 
40. Grosenbach DW, Honeychurch K, Rose EA, et al. Oral tecovirimat for the treatment of smallpox. N Engl J Med 2018; 379: 44–53.
41. Matias WR, Koshy JM, Nagami EH, et al. Tecovirimat for the treatment of human monkeypox: an initial series from Massachusetts, United States. Open Forum Infect Dis 2022;9: ofac377.
42. van Ewijk CE, Miura F, van Rijckevorsel G, et al. Mpox outbreak in the Netherlands, 2022: public health response, characteristics of the first 1,000 cases and protection of the first-generation smallpox vaccine. Euro Surveill. 2023 Mar;28(12):2200772. 
43. Bertran M, Andrews N, Davison C, et al. Effectiveness of one dose of MVA-BN smallpox vaccine against mpox in England using the case-coverage method: an observational study. Lancet Infect Dis. 2023 Jul;23(7):828-835.
44. Deputy NP, Deckert J, Chard AN, et al. Vaccine Effectiveness of JYNNEOS against 426 Mpox Disease in the United States. N Engl J Med. 2023 May 18.
45. Rosenberg ES, Dorabawila V, Hart-Malloy R, et al. Effectiveness of JYNNEOS Vaccine Against Diagnosed Mpox Infection — New York, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023 May 19;72(20):559–63.

Dalton AF, Diallo AO, Chard AN, et al. Estimated Effectiveness of JYNNEOS Vaccine in Preventing Mpox: A Multijurisdictional Case-Control Study - United States, August 19, 2022-March 31, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023 May 19;72(20):553-558.