Revisió de la vigilància de la COVID-19 en residències per a la gent gran

Pilar Gallego, responsable de la vigilància de les infeccions relacionades amb l’assistència sanitària (IRAS) del Centre Nacional d’Epidemiologia, ha realitzat una revisió àmplia de l’impacte de la COVID-19 en els centres sociosanitaris i fa una reflexió sobre la vigilància i la comparabilitat de dades en aquest entorn. Pilar Gallego ha participat en l’Enquesta europea de prevalença de les IRAS en els centres sociosanitaris de llarga estada, entorns amb gran contribució al desenvolupament d’infeccions que repercuteixen no sols sobre la població resident, sinó sobre el conjunt de la societat.

Impacte de la COVID-19 en els residents i en el personal dels centres socials d’atenció residencial. Vigilància de centres sociosanitaris. Dades internacionals de mortalitat.

Hi ha una evidència internacional creixent que les persones que viuen en centres sociosanitaris són particularment vulnerables a les infeccions greus causades pel coronavirus SARS-CoV-2 i que estan experimentant altes taxes de mortalitat.^1,2 L’edat avançada i les comorbiditats que presenten els residents són factors de risc de gravetat i, a més, l’estret contacte que hi ha amb el personal que els atén ha fet que els efectes de l’emergència sanitària de la COVID-19 estiguin sent particularment greus en aquest col·lectiu.^1,2,3 Altres factors que contribueixen a l’extrema vulnerabilitat d’aquests centres són: els pocs recursos diagnòstics de què disposen, l’alta càrrega de feina, la falta de preparació del personal pel que fa a mesures de prevenció i control de la infecció, la mobilitat dels treballadors d’una residència a una altra i el nombre de baixes en els treballadors per malaltia que està ocasionant aquesta pandèmia, fet que implica una càrrega de treball més gran per a aquells que hi estan treballant, amb el consegüent risc que això comporta.⁴ La resposta immunitària alterada, associada a l’envelliment, i l’alta prevalença de comorbiditat, com el deteriorament cognitiu i la tos crònica, poden dificultar el reconeixement dels primers signes i símptomes d’infeccions virals respiratòries en aquesta població. A més, en la gent gran, les infeccions en general es manifesten amb simptomatologia atípica, que porta a un retard del diagnòstic.^5-6 Diversos estudis demostren que les estratègies de control d’infeccions basades en la presència de símptomes no són efectives ni suficients per evitar la transmissió de la malaltia, a causa del paper important que tenen els casos asimptomàtics i presimptomàtics.^7-13

Vigilància del coronavirus SARS-CoV-2 en centres sociosanitaris

El que s’entén per centre sociosanitari és diferent en la majoria dels països. En general, el terme llar de cura (traducció de l’anglès care homes) fa referència a tots els centres residencials no aguts que alberguen persones amb alguna mena de necessitat de cura a llarg termini. És important tenir en compte això, ja que moltes vegades aquesta diferenciació dificultarà la comparabilitat de les dades.¹ Una alta proporció d’aquests centres, a Europa i a tot el món, ha informat d’importants brots de la COVID-19, amb elevades taxes de morbimortalitat en els residents i de baixes laborals del personal afectat.^1,4,7,13-15 En alguns països de la UE, la proporció de defuncions de persones a causa de la COVID-19 en centres sociosanitaris i residències de gent gran en la seva majoria ha estat superior el 50 %, la qual cosa subratlla el greu impacte produït per la COVID-19 en aquesta població, sovint fràgil. La falta de sistemes de vigilància establerts en molts països en aquests centres, juntament amb la variabilitat en les estratègies i la capacitat per fer proves que tenen els diferents països fa que la càrrega i la mortalitat en aquests centres puguin subestimarse.^16,17 Una altra dificultat en el mesurament de l’impacte de la COVID-19 en aquesta població és el mesurament de la mortalitat. Alguns països només registren el lloc de la mort, mentre que uns altres també informen de les morts hospitalàries de residents d’aquests centres. També hi pot haver diferències en l’estratègia utilitzada per mesurar les morts en relació amb la COVID-19: morts de persones que han donat positiu en el test (abans o després de la seva mort), morts de persones sospitoses de tenir la COVID-19 (segons els símptomes) o morts en excés (comparació del nombre total de morts amb les morts de les mateixes setmanes en anys anteriores.¹

A causa de les diferències entre països en la implementació de sistemes de vigilància, disponibilitat de proves i polítiques nacionals, i pels diferents enfocaments a l’hora de registrar la mortalitat, les comparacions internacionals són difícils de dur a terme, però, així i tot, és important la informació nacional de cada país per alertar els responsables polítics sobre la magnitud de l’impacte de la COVID -19 en els centres sociosanitaris amb la finalitat d’assignar els recursos necessaris (incloent-hi proves, equips de protecció personal, personal sanitari) en la lluita contra aquesta pandèmia.

Informació internacional sobre mortalitat associada a la COVID-19 entre residents de centres d’atenció residencial.

És molt important tenir en compte que les dades, com s’ha dit anteriorment, no són comparables. I no sempre hi ha dades de fonts oficials.¹

Alemanya¹⁸

A Alemanya es duu a terme vigilància de la COVID-19 en els centres d’atenció residencial i ha de notificar-se a les autoritats sanitàries. L’Institut Robert Koch (RKI) va publicar per primera vegada dades de mortalitat per la COVID-19 en aquests centres el 22 d’abril i en fa actualitzacions diàries.

L’atenció residencial a Alemanya inclou (§36 de la Llei de protecció contra infeccions (IfSG)): centres per a la cura de gent gran, discapacitats i persones amb necessitats de cures, allotjament per a persones sense llar, allotjament col·lectiu de sol·licitants d’asil, un altre allotjament massiu i presons.

S’hi inclouen només els casos confirmats després del diagnòstic de laboratori. Amb data 26 d’abril, 10.762 residents i 6.608 treballadors d’aquests centres (§36 IfSG) havien tingut un resultat positiu en el test de detecció de la COVID-19. D’altra banda, 1.969 (18 %) residents i 22 treballadors havien mort, i un 35 % del total de les defuncions estaven associades a la COVID-19. Aquestes dades inclouen els centres anteriorment esmentats, algun dels quals alberguen població més jove, per la qual cosa no són dades directament comparables amb les de residències de gent gran que registren altres països.

Bèlgica¹⁹

A partir del 21 d’abril, més del 50 % del total de les 5.998 morts relacionades amb la COVID-19 han estat notificades per les maison de repos. El concepte maison de repos inclou centres d’atenció residencial per a persones més grans de 65 anys, i són de caràcter permanent. Els residents que acullen poden ser altament dependents o tenir certa independència, i en alguns centres s’acullen persones amb lesions cerebrals no congènites. Bèlgica va informar per primera vegada oficialment de la mortalitat en aquests centres l’11 d’abril, i dona informació diària de mortalitat tant de casos confirmats com sospitosos.

Amb data 27 d’abril, dels 46.687 casos confirmats de COVID-19, gairebé el 14 % (6.485) van tenir lloc en centres d’atenció residencial. De les 7.207 morts relacionades amb la COVID-19, un 53,2 % (3.835) van ocórrer en aquests centres, de les quals 410 (el 10,7 % de totes les morts registrades en els CLES) van ser casos confirmats.

Des del 10 d’abril es fa cribratge en tots els centres d’atenció residencial, tant als residents com al personal. Amb data 27 d’abril, dels 6.485 casos positius de COVID-19, 2.277 van ser en personal sanitari (d’aquests, un 71 % van ser asimptomàtics), la resta, 4.208, van ser en residents, el 72,4 % dels quals van ser asimptomàtics.

Espanya

Amb l’Ordre ministerial del 4 d’abril, el Ministeri de Sanitat sol·licita a les comunitats autònomes (CA) informació homogènia sobre mortalitat relacionada amb la COVID-19 en els centres socials d’atenció residencial.²⁰ Aquests centres inclouen residències per a la gent gran, persones amb discapacitat o altres centres de serveis socials de naturalesa anàloga.

Es dona informació, tant de casos sospitosos com de confirmats per laboratori. Amb data 30 d’abril, aquestes dades no són públiques. No obstant això, hi ha algunes CA que sí que les estan publicant.^21-25

Amb data 30 d’abril, del total de defuncions vinculades a la COVID-19 notificades oficialment pel Ministeri de Sanitat (24.543), un 67,5 % (16.580) es trobaven en aquests centres. Són moltes les CA, en les quals els morts en aquests centres superen el 50 % del total.²⁶

França²⁷

França disposa d’un sistema de notificació en centres socials i sociosanitaris, els établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS). El concepte ESMS inclou centres d’atenció residencial de curta o llarga estada per a discapacitats, persones en situació de dependència o en una situació d’exclusió social.

Entre l’1 de març i el 27 d’abril de 2020, un total de 6.612 centres van notificar casos de COVID-19 (el 66 % de residències per a gent gran). En total, s’han notificat 69.845 casos (confirmats un 44 %). Es van notificar 11.967 èxitus de persones residents en aquests centres (50 % de la mortalitat total relacionada amb la COVID-19). D’aquests, el 73 % van morir en residències de gent gran.

Hongria¹

El 18 d’abril va informar de 172 morts relacionades amb la COVID-19, de les quals 33 eren residents de centres d’atenció residencial (19 %). Les morts per la COVID-19 es defineixen com les persones que van donar positiu i van morir. La proporció de població a Hongria de 65 anys o més que viu en aquests centres és menor del 3 %.

Irlanda

Irlanda té un sistema centralitzat per recopilar informació epidemiològica de casos de COVID-19. Totes les defuncions, en els centres de caràcter assistencial, relacionades amb la COVID-19 que es notifiquen al Centre de Vigilància de Protecció de la Salut (Health Protection Surveillance Centre-HPSC) s’inclouen en el recompte oficial de morts.²⁸ Aquestes dades es publiquen en informes governamentals i s’actualitzen diàriament.²⁹

Els centres residencials a Irlanda inclouen residències de gent gran, atenció residencial a discapacitats i salut mental, hospitals de cures agudes i centres de convalescència.³⁰

Amb data 30 d’abril, Irlanda havia registrat 4.590 casos de COVID-19 en centres d’atenció residencial, dels quals 3.679 van ser en residències de gent gran. En aquests centres van morir 735 casos (probables i confirmats), dels quals 630 han estat en residències de gent gran, cosa que representa el 59,7 % i 51,1 %, respectivament, del total de morts relacionades amb la COVID-19 a Irlanda.

Itàlia

L’Institut Superior de Sanitat (Istitut Superiore di Sanità -ISS) va iniciar, a partir del 24 de març de 2020, una enquesta específica sobre la COVID-19 en residències de gent gran.³¹ La informació aportada és de les residenze sanitarie assistenziali (RSA), definides com a estructures no hospitalàries, on viuen temporal o permanentment gent gran en la majoria dels casos amb determinat grau de dependència i en les quals s’ofereixen serveis de desenvolupament personal i atenció sociosanitària.

En l’informe del 14 d’abril, 1.082 residències de gent gran, amb 80.131 residents, van respondre l’enquesta. Entre l’1 de febrer i el 14 d’abril, hi va haver 6.773 morts en les residències de gent gran, de les quals s’estima que el 40,2 % (2.724) d’aquestes morts es van associar a la COVID-19. D’aquestes 2.724 defuncions, en van ser confirmades per laboratori 364.

Noruega

Des del 15 d’abril, l’Institut Noruec de Salut Pública (NIPH) publica informes diaris de morts relacionades amb la COVID-19 en institucions de salut. Inclouen dins d’aquest grup residències de gent gran i altres centres de caràcter residencial, no hospitals.

Amb data 30 d’abril,³² es notifiquen 204 defuncions relacionades amb la COVID-19, de les quals 72 (el 35 %) van ocórrer en hospitals, 122 (el 60 %) es van produir en institucions de salut (residències i altres institucions) i 5 (el 2 %) van tenir lloc en llars privades.

Portugal

No ha publicat dades oficials, de moment. Segons informació de premsa del 23 d’abril,³³ un 40 % del total de les morts per la COVID-19 (327 persones) eren persones residents en residències de gent gran.

El Regne Unit

Al Regne Unit hi ha dos tipus principals de centres d’atenció residencial. Les residential home, que serien centres per a persones independents, però que requereixen ajuda per a algunes activitats de la vida diària, i les nursing homes, per a persones amb cert grau de dependència que necessiten cures d’infermeria.³⁴

Anglaterra i Gal·les

De 19.112 morts relacionades amb la COVID-19 registrades de la setmana 1 a la 16 a Anglaterra i Gal·les, 3.096 (un 16 %) van ocórrer en centres d’atenció residencial.³⁵

Escòcia

National Records of Scotland (NRS) publica una anàlisi setmanal de registres de defuncions relacionats amb la COVID-19, confirmats i sospitosos (és a dir, que esmenta la COVID-19 en el certificat de defunció). Les dades fins al 26 d’abril mostren que, de les 2.272 morts registrades a Escòcia, 886 (un 39 %) estaven en centres d’atenció residencial.³⁶

Irlanda del Nord

L’Agència d’Estadística i Recerca d’Irlanda del Nord (NISRA) publica registres de defuncions setmanals. Amb data 17 d’abril, es van registrar 276 morts que van esmentar la COVID-19 en el certificat de defunció, de les quals 93 (un 34 %) van ocórrer en centres d’atenció residencial.³⁷

Altres països fora de la UE / l’EEE / i el Regne Unit

Austràlia

El Departament de Salut governamental va publicar per primera vegada el 15 d’abril les morts relacionades amb la COVID-19 en residències de gent gran. Amb data 30 d’abril, es van registrar 91 morts (22 eren residents de residències de gent gran), la qual cosa suposa el 24 % del total (defuncions de casos confirmats).³⁸

El Canadà

El terme long-term care homes al Canadà fa referència a centres on viuen persones grans o amb alguna dependència i amb necessitats de cures d’infermeria.

La major part de les defuncions per la COVID-19 es donen al Quebec i Ontario. Les defuncions entre residents en centres de llarga estada representen el 62,8 % de totes les defuncions per la COVID-19 i si se n’exclou el Quebec, on el 81,7 % de les morts són en aquests centres i representarien el 41,8 %.³⁹

Els Estats Units

Des del 19 d’abril, els centres de llarga estada han de notificar els casos de COVID-19 als centres per al control i la prevenció de malalties (CDC). Aquestes dades encara no són públiques. Segons una anàlisi de KFF (Kaiser Family Foundation),⁴⁰ més de 10.000 residents i personal d’aquests centres han mort per la COVID-19, però no tots els estats aporten actualment dades. En general, els casos en aquests centres representen l’11 % de tots els casos (aporten dades 29 estats) i les morts, el 27 % del total de defuncions (informen 23 estats).

Els KFF inclouen dins d’aquest grup de centres les residències de gent gran i altres centres d’atenció residencial de llarga estada.

BIBLIOGRAFIA

1. Comas-Herrera A, Zalakain J, Litwin C, Hsu AT, Lane N and Fernandez J-L (2020) Mortality associated with COVID-19 outbreaks in care homes: early international evidence. Article in LTC covid.org, International Long-Term Care Policy Network, CPEC-LSE, 26 April 2020.
2. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the EU/EEA and the UK –ninth update, 23 April 2020. Stockholm: ECDC; 2020.
3. Emergenza COVID-19 nelle strutture socio assistenziali e sanitarie. [Internet] [cited 01-05-2020] Disponible a:   https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-strutture-socio-assistenziali-sanitarie.
4. McMichael TM, Currie DW, Clark S, Pogosjans S, Kay M, Schwartz NG, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med. 2020 Mar 27.
5. Aw D, Silva AB, Palmer DB. Immunosenescence: emerging challenges for an ageing population. Immunology. 2007 Apr; 120(4): 435-46. Epub 2007 Feb 15.
6. Lam PP, Coleman BL, Green K, et al. Predictors of influenza among older adults in the emergency department. BMC Infect Dis. 2016 Oct 28;1(1):615.
7. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, Kimball A, James A, J.R, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N.  Engl J Med. 2020 April 24. DOI: 10.1056/NEJMoa2008457.
8. Gandhi MD, Yokoe DS and Havlir D. Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19. N.  Engl J Med. 2020 April 24: DOI: 10.1056/NEJMe2009758
9. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23– March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69(14):411-5.
10. Tong Z-D, Tang A, Li K-F, et al. Potential Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 May; 26(5):1052-4.
11. Sciensano. COVID-19 – BULLETIN EPIDEMIOLOGIQUE DU 21 AVRIL 2020 [28 April, 2020].
12. Alison C. Roxby, MD, et al. Detection of SARS-CoV-2 Among Residents and Staff Members of an Independent and Assisted Living Community for Older Adults — Seattle, Washington. MMWR. 2020; 69(14);416-418.
13. Kimball A, Hatfield KM, Arons M, James A, Taylor J, et al. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility - King County, Washington, March 2020; MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 3;69(13):377-381.
14. Gardner W, States D, Bagley N. The Coronavirus and the Risks to the Elderly in Long-Term Care. J Aging Soc Policy. 2020 Apr 3:1-6.
15. Newsroom: Ontario Takes Immediate Steps to Further Protect Long-Term Care Residents and Staff During COVID-19 Outbreak [Internet]. [cited 26 de abril de 2020]. Available from: https://news.ontario.ca/opo/en/2020/04/ontario-takes-immediate-steps-to-further-protect-long-term-care-residents-and-staff-during-covid-19.html
16. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of COVID-19 in long-term care facilities in the EU/EEA, April 2020. Stockholm: ECDC; 2020.
17. Testing for COVID-19: A way to lift confinement restrictions - OECD [Internet]. [cited 26 abril 2020]. Disponible a: https://read.oecd-ilibrary.org/view/?ref=129_129658-l62d7lr66u&title=Testing-for-COVID-19-A-way-to-lift-confinement-restrictions
18. Robert Koch Institute. RKI - Coronavirus SARS-CoV-2 - Aktueller Lage-/Situationsbericht des RKI zu COVID-19 [Internet]. [cited 30 abril 2020]. Disponible a: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/Gesamt.html
19. Sciensano. COVID-19 – BULLETIN EPIDEMIOLOGIQUE DU 21 AVRIL 2020 [28 April, 2020]. Available from: https://covid19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/Derni%c3%a8re%20mise%20%c3%a0%20jour%20de%20la%20situation%20%c3%a9pid%c3%a9miologique.pdf.
20. Orden SND/322/2020, de 3 de abril, por la que se modifican la Orden SND/275/2020, de 23 de marzo y la Orden SND/295/2020, de 26 de marzo, y se establecen nuevas medidas para atender necesidades urgentes de carácter social o sanitario en el ámbito de la situación de la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. Boletín Oficial del Estado. De 4 de abril de 1010, núm. 95, pp 28338-28343. [consultado el 30 de abril 2020]. Disponible a: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2020-4300
21. País Vasco (https://www.eldiario.es/norte/euskadi/sociedad/crisis-coronavirus-graficos-expansion-Euskadi_0_1005099699.html)
22. Asturias
23. Madrid
24. Catalunya (https://govern.cat/govern/docs/2020/04/27/22/23/f1a9132a-81af-410d-986e-cce5e71a4be3.pdf)
25. Castilla y León (https://analisis.datosabiertos.jcyl.es/pages/coronavirus).
26. rtve.es. Radiografía del coronavirus en residencias de ancianos: más de 14.000 fallecidos a falta de test generalizados. [cited 30 Abril, 2020]. Disponible en: https://www.rtve.es/noticias/20200430/radiografia-del-coronavirus-residencias-ancianos-espana/2011609.shtml)
27. Santé Publique France. Infection au nouveau Coronavirus (SARS-CoV-2), COVID-19, France et Monde [Internet]. [cited 1 mayo 2020]. Disponible en: https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/infection-au-nouveau-coronavirus-sars-cov-2-covid-19-france-et-monde#block-242818
28. Health Protection Surveillance Centre (HPSC). Epidemiology of COVID-19 in Ireland: Report prepared by HPSC on 27/04/2020 for NPHET. [Cited 1 mayo, 2020]. Disponible en:  https://www.hpsc.ie/a-z/respiratory/coronavirus/novelcoronavirus/casesinireland/epidemiologyofcovid-19inireland/COVID-19%20Epidemiology%20report%20for%20NPHET%2020200427_website.pdf.
29. Latest updates on COVID-19 (Coronavirus): Department of Health. Gov.ie [Internet] [cited 1 mayo 2020] Disponible en: https://www.gov.ie/en/news/7e0924-latest-updates-on-covid-19-coronavirus/).
30. Health Services Executive [cited 1 mayo 2020] Disponible en: https://www.hse.ie/eng/services/list/4/disability/residential-services/)
31. Ancidoni A, Bacigalupo I, Bellomo G, Canevelli M, Carbonari P, et al.  Survey nazionale sul contagio COVID-19 nelle strutture residenziali e sociosanitarie. TERZO REPORT [Internet]. 2020 [01 Mayo 2020]. Disponible en: https://www.epicentro.iss.it/
32. Dags- og ukerapporter om Koronavirussykdom (covid-19) - FHI [Internet]. [cited 01 mayo 2020]. Disponible en: https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/corona/dags--og-ukerapporter/dags--og-ukerapporter-om-koronavirus/
33. Covid-19: Quarenta por cento dos mortos eram idosos residentes em lares | Coronavírus | PÚBLICO [Internet]. [cited 2020 Apr 26]. Available from: https://www.publico.pt/2020/04/23/sociedade/noticia/covid19-mortes-residentes-lares-idosos-representam-40-obitos-portugal-1913649
34. National Health System [cite 1 mayo 2020] Disponible en: https://www.nhs.uk/conditions/social-care-and-support-guide/care-services-equipment-and-care-homes/care-homes/
35. Office for National Statistics. Deaths registered weekly in England and Wales, provisional: week ending 17 April 2020. [cited 1 mayo 2020]. Disponible en: https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsregisteredweeklyinenglandandwalesprovisional/weekending17april2020
36. Records of Scotland AND. Deaths involving coronavirus (COVID-19) in Scotland [Internet]. 2020 [01 mayo 2020. Disponible en: www.nrscotland.gov.uk
37. Key Points-Analyses based on date of registration. The provisional number of deaths registered* in Northern Ireland in the week ending 17 th April 2020 [Internet]. [cited 28 abril 2020]. Disponible en: https://www.nisra.gov.uk/sites/nisra.gov.uk/files/publications/Deaths%20Registered%20in%20NI%20-%20Week%2015%20-2020.pd
38. Department of Health. Coronavirus (Covid-19 at a glance) [Internet]. 2020 [cited 01 mayo 2020]. Disponible en:  https://www.health.gov.au/resources/publications/coronavirus-covid-19-at-a-glance
39. Hsu A.T. and Lane N. (2020) Impact of COVID-19 on residents of Canada’s long-term care homes – ongoing challenges and policy response. Report in LTCcovid.org, International Long-Term Care Policy Network, CPEC-LSE, 23 April 2020
40. More than 10,000 People in Long-Term Care Facilities Have Died Due to COVID-19 KFF Data Note Presents State-Level Cases and Deaths in Such Facilities. Publicado: 23 abril 2020 [cited 1 mayo 2020] Disponible en: https://www.kff.org/medicaid/press-release/more-than-10000-people-in-long-term-care-facilities-have-died-due-to-covid-19/