Higiene del son i Salut digital

Davant d'enuresi nocturna i/o parasòmnies s'ha de derivar el pacient per a estudi del son?

En el cas de les parasòmnies el primer que cal fer és assegurar-se que l’infant dorm les hores adequades. Es pot enviar a la unitat de referència que pertoqui sempre que els episodis estiguin fora del que considerem normal. Cal tenir en compte que la prevalença de la parasòmnia va baixant a mesura que l’infant es va fent gran (20-25% en edats preescolars, 10-15% en edat escolar, 5% a l’adolescència i en l’edat adulta és de l’1%). Per tant, si a mesura que el nen o nena es va fent gran van disminuint i la freqüència no és alta (menys de 3 per setmana en 3 setmanes), en principi no cal derivar-lo. El que hem de fer és assegurar-nos que hi ha un bon control de les hores de son.

En segon lloc, si a més tenim la impressió que hi ha un son inquiet o que la ferritina pot estar baixa, la recomanació seria estudiar el nivell de ferritina i donar ferro durant 3 mesos; si hi ha roncs i sospita d’apnees també cal abordar aquest trastorn. En el cas que fent tot això no acabés de funcionar, o no ens acabés de quadrar el cas, sí que caldria derivar l’infant a la unitat de referència, perquè un dels diagnòstics diferencials de la parasòmnia és l’epilèpsia del lòbul frontal.

Un pacient amb desregulació del son deguda a un trastorn respiratori durant el son (SAHOS), un cop fet el tractament (per ex. amigdalectomia), recupera amb facilitat el son reparador si la família segueix uns bons hàbits d'higiene del son?

Sí que normalment millora, però cal tenir en compte que si persisteixen els problemes, especialment de manteniment, cal mirar que no hi hagi res concomitant. Cal tenir especial atenció a un grup d’infants que són els que poden tenir més freqüentment una apnea del son residual: infants obesos, infants amb alguna alteració craniofacial, infants amb síndrome de Down i infants amb afectació neuromuscular. Aquests grups tenen una probabilitat augmentada de tenir una apnea del son residual.

¿Nos podría dar alguna reflexión o consejo sobre "cuna con pinchos"?

Primer, no posaria el nen adormit al bressol. El podem calmar fora del bressol però és important que siguin conscients que els posem al bressol desperts. Si no ho toleren, es pot començar aquesta tècnica amb la migdiada i, a mesura que el nen ho toleri, anar fent-ho en el moment de dormir a la nit.

¿Se podrían definir algunas "red flags" para que no se nos escape una epilepsia frontal nocturna?

Episodis nocturns, més d’un per nit, en qualsevol moment de la nit (les parasòmnies apareixen a la primera part de la nit). Solen ser de curta durada i els episodis són molt estereotipats. Amb el temps, i si no hi ha tractament, l’epilèpsia empitjora. Les parasòmnies milloren amb l’edat.

Si sospecho de un SAHOS en un niño, ¿toca derivar a ORL o a la unidad del sueño?
En menors de 3 anys estaria indicat fer un estudi de son previ. Si és un infant obès, malformació craniofacial, síndrome de Down o amb malaltia neuromuscular, també caldria PSG prèvia. La resta es poden referir primer a ORL.

A més de la ferritina, i aprofitant l’extracció, es pot afegir un estudi al·lergològic segons l’edat? Quina indicació té la Rx de càvum? Als roncadors nocturns ens és molt útil que la família ens ensenyi un vídeo de 3-5 minuts.

Quan fem una extracció val la pena ja mirar les al·lèrgies, i es recomana mirar sempre ferro, ferritina i transferrina perquè donarà idea de si cal ajustar el tractament, mirar hormones tiroidees i descartar la celiaquia.

En relació amb la radiografia de càvum, a dia d’avui ha caigut en desús, ja que no es fa en les condicions millors possibles i, per tant, no és gaire informativa de la presència o sospita d’apnea del son.

En tercer lloc, fa referència al vídeo score de Sivan, que és una eina diagnòstica molt bona però que cal saber fer bé i necessita temps per interpretar-la. En cas que es faci, es recomana fer-la de matinada i sense la part superior del pijama perquè permet veure millor els moviments toràcics i abdominals. Es fa a la segona part de la nit perquè és mes freqüent que hi hagi son REM. Quan la puntuació no sigui clara, està indicat demanar un estudi del son.

Cal fer control de nivell de ferritina després dels 3 mesos si millora la clínica?

Si millora la clínica de manera evident no caldria fer control analític.

A partir de quina edat hauríem de mirar la ferritina quan hi ha despertars freqüents?

Quan s’observi que hi ha 3 o més despertars per nit seria adient demanar la ferritina, independentment de l’edat.

En quins casos recomanes l'ús de melatonina en nens neuro-típics? Quins efectes pot tenir l'ús de melatonina de forma perllongada?

Usar melatonina si estem iniciant algun tipus de teràpia conductual per facilitar l’inici del son, si hi ha dificultats de més de 30 minuts per agafar la son o si tractem un retard de fase. No tenim estudis en nens neuro-típics. De totes maneres, és millor dormir les hores necessàries ajudats amb una dosi mínima de melatonina que no dormir el temps suficient per no receptar-la.

Uno de los problemas principales con el ejercicio y el sueño es que, conforme se hacen mayores, los horarios de extraescolares deportivas se realizan mucho más tarde.

De quina manera podem ajudar els nostres adolescents?

Els adolescents que fan esport moltes vegades les fan al vespre, poden acabar tranquil·lament entre les 9 i 10 h del vespre. Però si no, no fan esport.

Els nens esportistes que fan entrenaments fins tan tard… quina seria la recomanació? Ajustar l’horari de son o deixar d’entrenar?

Quina solució podem donar als adolescents, no podem canviar-los horari escolar i molts d'ells fan extraescolars, i com que són grans les solen programar més tard que per als nens petits.

L’ideal és fer exercici físic al matí o separat almenys 2 hores de l’hora d’anar a dormir. Respecte als nens/adolescents que entrenen tard, mai recomanaria que deixin l’esport si s’ho passen bé i els agrada. El que s’ha de fer és aprofitar al màxim les hores que tenen fins a començar l’entrenament perquè quan arribin a casa no s’hagin de posar a estudiar o fer deures.

Quines unitats del son tenim de referència, segons regions?

¿Qué hospitales de Cataluña tienen disponibilidad de estudio de sueño (no respiratorio)? Creo que no en todos se hacen.

Quines unitats del son hi ha?

A Catalunya les unitats de son pediàtriques suprasectorials de referència som la Unitat de Son de la Vall d’Hebron i la de Sant Joan de Déu.

En quins casos és necessària la derivació per trastorns del son no orgànics a la Unitat del Son de SJD del Servei de Neurologia? I com derivar-los?

Derivació nominal a la unitat de Sant Joan de Deu tal com es deriva a qualsevol altre servei.

Quants despertars són normals en menors de 2 anys?

1-2 despertars, si són curts, estarien dins del normal. A partir de 3 o més despertars o 1 despertar llarg d’1-2 hores, caldria mirar si hi ha alguna cosa.

Què fem amb els lactants que es desperten 8-10 cops a la nit?

En primer lloc, demanar nivells de ferro-ferritina i repassar amb la família les rutines i hàbits del son.

Què opines de les assessores del son?

No tenen formació mèdica o sanitària i, si serveixen per a alguna cosa, és per posar rutines i horaris. Mai miren la part més biològica dels problemes del son.

A partir de quina edat hauríem d'ensenyar el lactant a dormir sol?

A partir dels 5-6 mesos. És en aquest moment quan la secreció de melatonina es fa regular i això ajuda a regular millor i fer madurar el ritme circadiari del nen.

¿En qué edades se consideran normales las parasomnias? ¿Puede un lactante de 10 meses o de 18 meses tener terrores nocturnos y considerarse normales?
La incidència màxima de les parasòmnies, o terror nocturn, o somnambulisme, però bàsicament els terrors nocturns, els veiem bàsicament als 2-3 anys. De tota manera, els nens més petits no vol dir que no puguin tenir parasòmnies, perquè el que trobem bàsicament són despertars inconscients, que venen de cop molt potents des del punt de vista de descàrrega del sistema simpàtic: plors, taquicàrdies, suors, i tot això entra dins d’aquest despertar en forma de terror nocturn. Quan la freqüència és elevada ens podem plantejar que l’infant els té de manera precoç perquè probablement hi hagi algun problema dels nivells de ferro/ferritina, a nivell respiratori o altres problemes que caldria estudiar.

Els infants que es desvetllen 1-2 hores quan fan preses de biberó de matinada, ho podem considerar normal?

Estar 1-2 h despert i desvetllat a la nit és excessiu. No donaria per normal aquest període tant llarg de vigília.
En nens que no tenen problemes per anar a dormir i agafen la son sols però es desperten de matinada i no es poden adormir sols, quin consell seria el més idoni per donar als pares? Solen venir perquè estan cansats ja que no poden dormir ells.

Si això passa i els pares ens asseguren que l’inici del son a la nit el fa l’infant sol, el que recomanaria és que es treballés el que fan en el moment que el nen els reclama, i establir les mateixes condicions que s’han fet a l’inici de la nit, ja que en aquell moment el nen ha estat capaç d’adormir-se solet.

Els roncs nocturns també podrien ser aquests suaus. Haurien de no fer cap soroll respirant durant la nit, no?
En principi no haurien de fer soroll. El ronc és aire que passa per una via aèria estreta i la fa vibrar.

¿Qué recomendaciones damos a un adolescente con sonambulismo?

Assegurar-nos que dorm les hores que li toquen (més 9 hores que 8). Lluitar contra la privació de son. Donar consells de seguretat a la família per evitar accidents. Si els episodis són atípics, demanaria un estudi del son per descartar comorbiditats que poden provocar el despertar inconscient.

Els despertars nocturns per orinar es consideren normals? Fins a quin punt?

Fins a un despertar el consideraria normal. Dos o més demanen descartar problemes en aquest sentit.