Avancem cap a una atenció individualitzada i compartida de les persones amb VIH i comorbiditats. Una visió des de l'APiC

La cronificació de la infecció pel VIH i haver aconseguit una expectativa de vida similar a la de les persones sense VIH fan que guanyin importància els problemes de salut relacionats amb l’aparició de comorbiditats, la fragilitat i l’envelliment, així com la prevenció i el tractament d’aquests. Tanmateix, també cal promoure les intervencions  de prevenció i promoció de la salut de les patologies cròniques no transmissibles i els aspectes psicosocials: l’estigma associat i persistent, l’aïllament social i la solitud no desitjada. Cal implementar els models d’atenció basats en l’estratificació de l’atenció a les persones que viuen amb VIH (PVIH) i el pla de cures personalitzat. Per tot això esdevé indispensable la participació de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) (com la de les PVIH i l’àmbit comunitari) en la gestació i el desenvolupament d’aquests programes.

Quan fem una valoració dels principals esdeveniments en l’evolució de l’epidèmia de la infecció pel VIH, sobretot en països de renda alta, un dels més significatius té relació amb la cronificació de la infecció i amb l’augment de la supervivència i de l’expectativa de vida de les persones amb VIH (PVIH), que arriba a ser pràcticament equiparable a la de les persones sense VIH. En conseqüència, guanyen importància els problemes de salut relacionats amb l’aparició de comorbiditats, la fragilitat i l’envelliment. Igualment, adquireixen rellevància els aspectes de prevenció i promoció de la salut de les patologies cròniques no transmissibles i els aspectes psicosocials, alguns molt significatius en les PVIH, com la càrrega de malaltia, l’estigma associat i persistent, l’aïllament social i la solitud no desitjada. Però també cal abordar l’atenció de persones que presenten diferents nivells de complexitat, discapacitat o que requereixen atenció domiciliària i acompanyament al final de la vida.

Els diferents registres mostren que pràcticament el 50% de les PVIH en tractament tenen 50 anys o més (1) i que les seves necessitats són les pròpies de les persones que es van fent grans o que ja ho són.

La prevenció combinada per evitar la infecció pel VIH basada en el diagnòstic i tractament precoços, en la promoció del preservatiu, la Profilaxi Pre-Exposició (PrEP) i la Profilaxi Postexposició (PPE), etc. ha de ser ampliada, incloent-hi la prevenció i el diagnòstic precoços de la fragilitat i les comorbiditats.

Fa anys que a l’APiC disposem de guies de pràctica clínica per al maneig de les malalties cròniques més prevalents i de programes de referència sobre prevenció i promoció de la salut, com és el PAPPS de la semFYC (2), que estableixen directrius per al cribratge i la prevenció. Tant GESIDA com l’EACS coincideixen que els abordatges d’aquestes situacions són similars en PVIH i en la població general, si bé tenint en compte alguna particularitat molt concreta, la qual cosa confirma que l’APiC està perfectament qualificada per assolir el contínuum assistencial tant de la fragilitat com de les comorbiditats relacionades amb l’envelliment de la població encabides dins de l’escenari d’un maneig conjunt amb les unitats especialitzades.

La infecció pel VIH, encara que el pacient estigui amb una càrrega viral indetectable, genera per diferents vies una inflamació crònica similar a la de l’envelliment fisiològic  (3) però que s’inicia prematurament com a conseqüència d’un envelliment accelerat i accentuat, que porta a una fragilitat en edats més precoces que en la població general i a un increment de les comorbiditats associades a l’edat (3). Les causes són múltiples, com la inestabilitat genòmica, l’escurçament dels telòmers, les alteracions epigenètiques, l’envelliment del sistema immunitari, les alteracions en la microbiota intestinal, la senescència cel·lular que, alhora, pot estar influïda per les comorbiditats i la coinfecció amb altres virus (CMV, VHC, VHB, etc.)...

Segons els resultats d’un estudi recent que comparava una cohort de PVIH amb pacients sense infecció, es va comprovar que la presència de ≥ 3 comorbiditats en el grup de PVIH era 3,5 vegades més alta  (31% vs. 8,7%) (4). També es va evidenciar que els factors de risc cardiovascular (FRCV) s’incrementaven molt en persones de més de 70 anys (inclús en persones que no havien fumat mai) (4).  Per altra banda, les dones que viuen amb el VIH també tenen una alta prevalença de FRCV (HTA, diabetis, dislipèmia), malalties cardiovasculars, òssies, renals i neurocognitives en comparació amb les dones VIH negatives, problemes de salut que sovint són mal diagnosticats i gestionats (5).  La presència de comorbiditats tindrà incidència en la qualitat de vida relacionada amb la salut i en la supervivència (6) (7).

L’excés de mortalitat no relacionada amb la sida fa necessari posar èmfasi en la prevenció i el tractament de les comorbiditats relacionades amb l’envelliment i vincular els pacients que adoptin estils de vida saludables (taula 1) (8) (6).

La fragilitat està relacionada intrínsecament amb l’envelliment (9) i és un estat en el qual les reserves fisiològiques estan disminuïdes, i això augmenta el risc de morbiditat i mortalitat del pacient (10).

La fragilitat en les PVIH s’ha demostrat altament prevalent. Té una prevalença estimada molt variable que va del 8-15% (11) al 57,89% si s’hi inclou la pre-fragilitat (12). És un factor predictor de mortalitat i de multimorbiditat amb independència dels marcadors de severitat de la infecció pel VIH (11), i també afecta negativament les PVIH en terme de qualitat de vida relacionada amb la salut (13).

Els factors de risc de fragilitat inclouen el baix recompte de CD4 (sobre tot ≤ 200), el nombre de comorbiditats (P = 0,017), especialment quan hi ha ≥ 2 comorbiditats  (P = 0,04), i la polifarmàcia (P = 0,033) (12).

Tenint en compte que la fragilitat és reversible i prevenible (13) (11), reconèixer els estats de fragilitat i fins i tot detectar-la proactivament és fonamental perquè permetrà gestionar els factors de risc que s’hi relacionen (13) (11). Es recomana fer cribratge de la fragilitat en el moment del diagnòstic de la infecció per VIH i, després, fer-ho de forma anual (11). La identificació del grau de complexitat i l’estratificació són importants per adaptar l’atenció i optimitzar l’ús de recursos, ajustar la demanda assistencial (14) i garantir que les intervencions farmacològiques i no farmacològiques puguin millorar la vulnerabilitat subjacent a la fragilitat i donar suport a la salut òptima dels adults d’edat avançada amb VIH (15). La forta associació entre la polifarmàcia i la fragilitat en les PVIH justifica un estudi més profund i una possible desprescripció de medicaments (16).

Sovint no valorem adequadament ni donem prou importància a una sèrie de factors de risc que poden influir molt directament en la qualitat de vida relacionada amb la salut de les PVIH, com són l’estigma, l’aïllament social i la soledat no desitjada. Factors que poden ocasionar dificultats en el seguiment clínic, mala adherència terapèutica, augment de situacions de risc o problemes de salut mental. Els problemes de salut mental, com l’ansietat i la depressió, tenen una alta prevalença entre les persones amb el VIH en general, i en les persones grans amb infecció pel VIH en particular (11). La gent gran amb el VIH pateix l’estigma doble de l’edat i l’associat a la infecció pròpiament, alhora que té menys suport familiar i social (11). Abordar aquestes necessitats emocionals i socials és tan crucial com gestionar la seva salut física (17) per poder garantir un envelliment al més saludable i autònom possible i amb les necessitats psicosocials ateses.

La cronicitat de la infecció pel VIH requereix cada cop més canvis en els models assistencials per adaptar-se a l’escenari de complexitat que suposa l’acumulació de comorbiditats (18). L’APiC ha d’exercir un rol central en l’atenció a les PVIH, i especialment a les persones grans amb VIH, de la mateixa manera que ho fa amb les que tenen altres problemes de salut crònics.

És molt important la implementació dels nous models d’atenció basats en l’estratificació de l’atenció a les PVIH i el pla de cures personalitzat (19). Probablement, mai com ara s’havien donat les condicions per aconseguir desenvolupar programes d’atenció compartida amb objectius comuns consensuats i, alhora, establir nivells de relació estables i de continuïtat per millorar l’atenció a les PVIH. Per això esdevé indispensable la participació de l’APiC (com també la de les PVIH i l’àmbit comunitari) en la gestació i el desenvolupament d’aquests programes.

1. Centro Nacional de Epidemiología - Instituto de Salud Carlos III / División de control de VIH IH virales y Tuberculosis. Encuesta Hospitalaria de pacientes con infección por el VIH. Resultados 2023. Análisis de la evolución 2008-2023. Noviembre 2023.
2. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud-PAPPS. Actualización 2024. Aten Primaria [Internet]. Nov. 2024;56 [citat 17 gen. 2025]. Disponible a: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-sumario-vol-56-num-s1-S0212656724X00141
3. Jiménez Z, Sánchez-Conde M, Brañas F. HIV infection as a cause of accelerated aging and frailty. Vol. 53, Revista Española de Geriatría y Gerontología. Ediciones Doyma, S.L.; 2018. p. 105-10.
4. Negredo E, Loste C, Puig J, Echeverría P, Fumaz CR, Muñoz-Moreno JA et al. Accentuated aging associated with HIV in a Mediterranean setting occurs mainly in persons aged>70 years: a comparative cohort study (Over 50 cohort). AIDS Care [Internet]. [citat 15 des. 2024];Feb. 2022;34(2):155-62. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34743624
5. Raffe S, Gilleece Y,. Comorbidities in women living with HIV: A systematic review. HIV Med. 1 abril 2022;23(4):331-61.
6. Sarkar S, Brown TT. CROI 2024: Metabolic and Other Complications of HIV Infection. Top Antivir Med [Internet]. 17 jul. 2024;32(3):504-10. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39142292
7. Degroote S, Vogelaers D, Vandijck DM. What determines health-related quality of life among people living with HIV: An updated review of the literature. Archives of Public Health. 17 nov, 2014;72(1).
8. Trickey A, Ambia J, Glaubius R, Van Schalkwyk C, Imai-Eaton JW, Korenromp EL et al. Excess mortality attributable to AIDS among people living with HIV in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. J Int AIDS Soc [Internet]. 2024;27:26384. Disponible a: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jia2.26384/full|https://doi.org/10.1002/jia2.26384
9. Smit M, Brinkman K, Geerlings S, Smit C, Thyagarajan K, van Sighem A V. et al. Future challenges for clinical care of an ageing population infected with HIV: A modelling study. Lancet Infect Dis. 1 jul. 2015;15(7):810-8.
10. Effros RB, Fletcher C V, Gebo K, Halter JB, Hazzard WR, Horne FMF et al. Workshop on HIV infection and aging: What is known and future research directions. Clinical Infectious Diseases. 2008, Vol. 47, p. 542-53.
11. Plan Nacional sobre el Sida; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Grupo de Estudio de Alteraciones Metabólicas y Comorbilidades. Documento de consenso sobre envejecimiento en las personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización 2021) [Internet]. Maig 2021 [citat 18 des. 2024]. Disponible a: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/documentos/110521_Doc_CONSENSO_ENVEJECIMIENTO_Y_VIH.pdf
12. Mehta A, Halder S, Pandit S, Anuradha S. Frailty assessment: An emerging concept in aged People Living with HIV (PLHIV). J Family Med Prim Care. Des. 2023;12(12):3149-55.
13. Kehler DS, Milic J, Guaraldi G, Fulop T, Falutz J. Frailty in older people living with HIV: current status and clinical management. Vol. 22, BMC Geriatrics. BioMed Central Ltd; 2022.
14. Suárez-Robles M, Crespillo Andújar C, Chamorro-Tojeiro S, Monge-Maillo B, Norman F, Peña I et al. Real-life application of a stratification model for HIV care. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2024;
15. Erlandson KM, Piggott DA. Frailty and HIV: Moving from Characterization to Intervention. Vol. 18, Current HIV/AIDS Reports. Springer; 2021, p. 157-75.
16. Sung M, Gordon K, Edelman EJ, Akgün KM, Oursler KK, Justice AC. Polypharmacy and frailty among persons with HIV. AIDS Care - Psychological and Socio-Medical Aspects of AIDS/HIV. 2021;33(11):1492-9.
17. Tamsukhin PC, Bernardo RM, Eti S. Palliative care considerations for the older adults with HIV/AIDS: a clinical practice review. Ann Palliat Med. Jul. 2024;13(4):880-92.
18. Kasaie P SCHE et al. Multimorbidity in people with HIV using ART in the US: projections to 2030. CROI. 2021. Abstract 102.
19. Rojo A, Arratibel P, Bengoa R, Grupo Multidisciplinar de Expertos en VIH. Modelo óptimo de atención al paciente con infección por el VIH. Dins: The Institute for Health and Strategy (SI-Health). 2018.

(*) La neuro-plasticitat positiva es refereix a la capacitat del sistema nerviós de desenvolupar connexions entre neurones en resposta a estímuls nous, estimulants i desafiants, que s’associa amb l’educació, l’activitat física, la nutrició adequada, el son adequat i la teràpia de rehabilitació cognitiva (com jugar a un joc virtual dissenyat per millorar l’atenció visual i la velocitat de processament).

Font: modificat d’Smith WP. Negative Lifestyle Factors Specific to Aging Persons Living with HIV and Multimorbidity. J Int Assoc Provid AIDS Care. Des. 2023 - gen. 2024;23:23259582241245228. doi: 10.1177/23259582241245228. PMID: 39051608; PMCID: PMC11273731.