Recuperació del patró d’increment de les infeccions de transmissió sexual (ITS) després de la pandèmia de la COVID-19: l’exemple de la gonocòccia

Les infeccions de transmissió sexual (ITS) representen un problema de salut pública de creixent rellevància, tant per la seva elevada incidència com per les conseqüències per a la salut sexual i reproductiva (1). Alhora, en la darrera dècada a Europa han augmentat les taxes de resistència en gonococ a macròlids, tetraciclines i quinolones (2).

Segons dades del Centre Nacional d'Epidemiologia, durant els últims anys, Catalunya és la comunitat autònoma amb taxes d'incidència (TI) més elevades de clamídia i gonocòccia, amb una TI el doble que la mitjana nacional que presenta per a l’any 2023, 78,9 casos i 71,5 casos/100.000 habitants, respectivament, afectant sobretot a homes gais, bisexuals i altres homes que tenen sexe amb homes (GBHSH) i adults-joves (3,4). L’any 2020, coincidint amb la pandèmia de la COVID-19, les TI a Catalunya i Espanya de gonocòccia es van veure reduïdes en un 22,0% i 28,2%, respectivament (3,4). Les mesures preventives implementades i l'adaptació dels serveis sanitaris a la crisi sanitària van disminuir la realització de proves diagnòstiques, van alterar significativament les interaccions socials i sexuals i, per tant, se’n va tenir una menor incidència (5-7). Estudis previs van observar com les dones o persones que vivien en àrees desfavorides s’hi van trobar més afectades (8).

Per tant, la gonocòccia -després de la clamídia- és la ITS curable amb major TI reportada (3,4). També a Europa, el darrer informe del Centre Europeu per a la Prevenció i Control de Malalties (ECDC) destaca que, al 2022, la taxa de notificació de gonocòccia a la Unió Europea/Àrea Econòmica Europea (UE/EEE) va ser la més alta des de 2009 i amb un increment del 42% respecte de l’any 2021 (9). A més, destaca un augment de casos en heterosexuals i persones de 25 anys o més, sobretot dones. Espanya va ser el quart país de la UE/EEE amb més notificacions reportades l’any 2022 (9) i un percentatge anual de canvi en la TI del 18,5% entre 2009 i 2020, i del 30,4% entre 2020 i 2022 (3), tendència que, com en altres països, ja es venia observant en anys anteriors, posant el focus en els grups que acumulen més casos com el d’adults-joves de 25-34 anys i els GBHSH (3,9,10).

Davant el creixement del nombre de casos notificats, que superen els nivells anteriors a la pandèmia, els objectius d'aquest estudi van ser: 1) descriure la tendència dels casos notificats de gonocòccia a Catalunya durant el període 2017-2023, i 2) comparar el patró epidemiològic de l'epidèmia de gonocòccia abans, durant i després de la pandèmia de la COVID-19.

La vigilància i el control de les ITS a Catalunya es regeix dins del marc de la vigilància europea i estatal. Es disposa de diversos sistemes d'informació per a la seva vigilància, el registre de notificació de malalties de declaració obligatòria (MDO) i el sistema de notificació microbiològica que conformen el Registre de les ITS de Catalunya i forma part del Sistema Integrat de Vigilància Epidemiològica de la Sida/VIH/ITS/HV (SIVES) (11). La declaració de gonocòccia inclou una enquesta epidemiològica amb informació clínica i conductual que acompanya la notificació del cas (12). 

Es va efectuar una anàlisi descriptiva dels casos notificats de gonocòccia durant el període 2017-2023 en persones de 14 anys o més. Es va estimar la incidència i es van comparar les característiques epidemiològiques de les declaracions en el període anterior, durant i posterior a la pandèmia, definits segons: 1) prepandèmic, incloent-hi els casos de l'any 2017 al 2019, 2) pandèmic, que integra els casos de l'any 2020 i 3) postpandèmic, comprenent els casos notificats del 2021 al 2023. 

Variables a estudi

Es van incloure les variables demogràfiques de sexe, edat i origen, agrupades segons si és nascut a Espanya o a l'estranger. Es van incorporar les variables clíniques de coinfecció per VIH, diagnòstic d'ITS -diferent a gonocòccia- en els 12 mesos previs al diagnòstic notificat, símptomes i reinfecció, definida com una nova infecció gonocòccica en un període de tres mesos o més des de l'anterior diagnòstic. Es va incloure la unitat declarant classificada segons si es tractava d'unitats d'atenció a la salut sexual i reproductiva (ASSIR), atenció primària (AP), unitats d'ITS (UITS) o altres serveis (incloent-hi urologia, dermatologia, entre d’altres) i inici de l'estudi de contactes. Alhora, es van incorporar les variables microbiològiques de tècnica diagnòstica, mostra biològica i susceptibilitat antibiòtica. 

Es va incloure informació conductual d'orientació sexual categoritzada segons: GBHSH, homes que tenen sexe amb dones (home-heterosexual) i dones que tenen sexe amb homes (dona-heterosexual). Tenir una nova parella sexual als tres mesos o abans previs a l'episodi notificat, el nombre de parelles sexuals segons: 0-2, 3-5, 6-10 i més de 10 parelles, consum d'alcohol o altres drogues i l'exercici de prostitució. 

Anàlisi estadística 

Es va descriure la tendència dels casos notificats durant el període 2017-2023 mitjançant una anàlisi de tendència aplicant el model de regressió segmentada per detectar punts de canvi en el nombre de casos per any. Es van calcular les TI anuals per cada 100.000 habitants, globals, segons el sexe, grup d'edat i origen. Els denominadors poblacionals utilitzats per al càlcul de les taxes es van obtenir a partir de l'Institut d'Estadística de Catalunya, segons la població el dia 1 de juny de cada any estudiat. 

Es va efectuar una anàlisi descriptiva comparant les variables dels casos notificats en els tres períodes d'estudi. Es van calcular freqüències i proporcions per a variables categòriques i la mitjana i desviació estàndard per a les contínues. Es van comparar proporcions mitjançant la prova estadística khi quadrat de Pearson. Les diferències de dades contínues es van avaluar mitjançant ANOVA i el test de Tukey. Totes les dades es van analitzar amb el programari R. 

Consideracions ètiques 

Es van utilitzar les dades procedents del registre de les ITS de Catalunya, regulat per la Llei orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de protecció de dades personals i garantia dels drets digitals, i la Llei 33/2011, de 4 d'octubre, general de salut pública. Les dades personals van ser anonimitzades abans de l'anàlisi.

Durant el període 2017-2023 es van notificar 140.598 ITS a Catalunya. La gonocòccia va ser amb 50.363 casos (35,8%) la segona ITS notificada després de la clamídia, amb 71.638 casos, cosa que representa el 51,0% del total d'ITS notificades.

La TI de la gonocòccia va mostrar un increment mitjà anual del 26,9%, passant de 3.576 notificacions i una TI de 47,7 casos/100.000 habitants el 2017 a 13.066 notificacions i una TI de 164,0 casos/100.000 habitants el 2023. Excepte el 2020, on la TI es va reduir un 22,1%, amb 5.010 notificacions i una TI de 64,9 casos/100.000 habitants (taula 1). El major percentatge de canvi anual en la TI es va observar entre 2021-2022, amb un augment del 54,1%. A més, la gonocòccia va ser la ITS amb el major increment percentual després de la pandèmia (37,1%), seguida del limfogranuloma veneri (27,6%), la clamídia (22,9%) i la sífilis (7,5%) (figura 1). L'anàlisi de les tendències va identificar un canvi significatiu (p=0,04) el 2020. Abans del 2020, es produïa una taxa d'increment mitjana moderada en el nombre de casos de 744,5 casos/any i després del 2020 una mitjana de 3.013,5 casos/any. 

Del total de casos de gonocòccia, 40.596 (80,6%) van correspondre a homes i 9.767 (19,4%) a dones. Les TI van augmentar en ambdós sexes, tot i que el major increment percentual es va produir en dones, amb un augment mitjà anual del 33,9%, en comparació amb el 25,4% en homes, i sobretot després de la pandèmia respecte al període prepandèmic, 115,7% i 108,6%, respectivament. El 2017, la TI en homes va ser de 80,2 casos, tot i que va augmentar a 263,3 casos el 2023. En dones, les TI van ser de 16,5 i 67,0 casos, respectivament. Segons el grup d'edat, per a les dones les TI van ser superiors, sobretot entre els 19-29 anys, amb una TI que va augmentar de 80,7 casos el 2017 a 319,7 el 2023. En homes, la TI va augmentar sobretot entre els 29-39 anys, de 267,0 casos el 2017 a 850,0 el 2023. 

Les TI en els estrangers van ser el triple que en els catalans durant tot el període. En els estrangers, la TI va augmentar de 101,7 casos el 2017 a 346,1 el 2023, amb un increment anual mitjà del 28,7%. En els autòctons, va passar de 27,3 a 111,7 casos, amb un increment anual mitjà del 31,0%. El major increment després de la pandèmia es va produir en els catalans, 124,9% respecte al 93,2% en els estrangers. 

Comparant les característiques clíniques dels casos notificats abans, durant i després de la pandèmia (taula 1), es va observar un augment percentual del 30,9% dels casos en les ASSIR després de la pandèmia, que disminueixen un 11,2% i un 10,5% en AP i UITS, respectivament. Durant la pandèmia, les ASSIR representaven el 40,4% dels casos notificats. 

Les dones van presentar una edat mitjana en el diagnòstic inferior a la dels homes, 28,7 anys (DE 10,8) enfront de 33,7 anys (DE 9,9), amb una tendència decreixent en aquestes, passant de 30,2 a 28,4 anys, entre el període pre i postpandèmic, mentre que els homes van passar d'una mitjana de 32,8 anys abans de la pandèmia als 33,9 anys després de la pandèmia (p <0,001). 

La proporció de casos simptomàtics va ser significativament més gran que en el període prepandèmic (56,4%), en comparació amb el període pandèmic (57,9%) i postpandèmic (58,0%). De la mateixa manera, va augmentar significativament, durant i després de la pandèmia, la proporció de reinfeccions, 26,7% i 33,0%, respectivament. Per contra, la coinfecció per VIH va disminuir un 10,2% després de la pandèmia respecte al període prepandèmic i tenir una ITS prèvia va disminuir durant i després de la pandèmia un 65,7% i 60,3%, respectivament. 

Entre les característiques conductuals, malgrat que els GBHSH va ser el grup majoritari en tots els períodes (60,9%) i es va observar un increment més gran que en altres grups durant la pandèmia (13,3%), van augmentar un 14,4% els casos en dones-heterosexuals del període pandèmic al posterior. La proporció de casos amb una nova parella sexual va augmentar fins al 74,3% en el període pandèmic, encara que disminueixen un 13,6% després de la pandèmia. El mateix patró es va observar amb el consum d’alcohol, atès que va arribar al 40,0% de consum durant la pandèmia o tenir 6 parelles sexuals o més que va augmentar en un 30,5%. L’estudi de contactes va mostrar una tendència significativa al descens, del 25,1% abans de la pandèmia al 13,1% després de la pandèmia. 

Entre les característiques microbiològiques, el cultiu va augmentar un 22,9% entre el període d’abans i després de la pandèmia . Quant al tipus de mostra, es va observar un canvi significatiu entre períodes, la mostra uretral va ser predominant abans (49,5%) i durant la pandèmia (33,0%), mentre que després de la pandèmia va augmentar la presa de la mostra faríngia (31,6%). Respecte a les proves de susceptibilitat antibiòtica, dels casos amb cultiu efectuat, es va obtenir un 15,6% de casos resistents a la ciprofloxacina i un 4,8% i 4,3% amb resistència a les tetraciclines i penicil·lina, respectivament. La resistència a cefalosporines de tercera generació va ser inferior o igual a 0,5%. La resistència antibiòtica va baixar o es va mantenir entre els períodes pre i postpandèmia (taula 1). 

A Catalunya es constata un augment en els casos notificats d’ITS en els sistemes de vigilància (4), tal com s’observa a escala nacional (3) i europea (9). Tot i que la clamídia es manté com la ITS amb una TI més elevada, s’ha observat un augment notable en els casos notificats de gonocòccia, especialment durant el període de 2021-2023, i es converteix en la ITS amb un major increment percentual després de la pandèmia de la COVID-19. Aquest augment, que ha afectat principalment les dones d’entre 19 i 29 anys, també s’ha observat a Espanya i a la UE/EEE (3,9). L’ECDC ha informat d’un augment dels casos en dones de 25 anys o menys i de 30 anys o menys de més del 70% i 25%, respectivament, dels casos esperats durant la segona meitat del 2022, i del 88% i 30% durant la primera meitat del 2023%, respectivament (9,13). Es creu que aquest increment és indicatiu de canvis conductuals després de la relaxació de les mesures adaptades per frenar l’expansió de la COVID-19. Tot i que el distanciament social i la reorganització sanitària van comportar una disminució temporal en les TI notificades (14-16), les nostres dades mostren que les infeccions en GBHSH i alguns comportaments sexuals de risc, com el consum d’alcohol o el nombre de parelles sexuals, es van mantenir durant la pandèmia, suggereixen un patró de transmissió persistent malgrat les mesures de control imposades.

De la mateixa manera, l’augment en la proporció de casos simptomàtics, reinfeccions i una disminució de l’estudi de contactes indicaria una priorització dels casos atesos i un menor accés durant la crisi sanitària. Als Estats Units, on es van comparar els casos del 2018-2019 amb els del 2020-2021, es va concloure que durant el segon període es van notificar més casos amb reinfeccions (17). Entre les hipòtesis plantejades, alguns estudis suggereixen que l’espècie de N. gonorrhoeae que circula entre la població heterosexual podria causar infeccions asimptomàtiques o lleus i/o una major transmissibilitat en contrast amb les variants que circulen especialment entre els GBHSH (13). Una anàlisi de casos efectuada a Dinamarca va mostrar que les espècies entre heterosexuals eren resistents als antibiòtics recomanats com a teràpia de primera línia i, per tant, una de les possibles causes de l’increment de casos i reinfeccions en aquest grup poblacional (18). Tot i que els nostres resultats no mostren increments en les resistències antibiòtiques, especialment en les cefalosporines de tercera generació, la susceptibilitat observada als antibiòtics recomanats com a teràpia de primera línia planteja la necessitat de millorar la vigilància de la resistència antimicrobiana i el monitoratge dels fracassos en el tractament, tal com adverteix la Xarxa Euro-GASP (19), necessaris per detectar qualsevol emergència de soques resistents i ajustar adequadament les pautes de tractament.

Així, amb la relaxació de restriccions, el nombre de casos ha superat els nivells anteriors, ja que molts dels comportaments de risc es podrien haver intensificat després del confinament (13,20-23). En el nostre context, tot i que els GBHSH continuen essent el grup de transmissió predominant per a la gonocòccia (3,4), no s’ha d’oblidar el paper que tenen les poblacions pont, com els homes que tenen sexe amb dones i homes, atès l’augment significatiu després de la pandèmia observat en dones (16,18).

Entre les limitacions a considerar, destaquem la infradeclaració de l’enquesta epidemiològica a la Xarxa de Vigilància de Catalunya, per la qual cosa les variables de tipus conductual són limitades i poden estar infravalorades. Identificar les característiques de la població afectada i els factors de risc relacionats amb la infecció són crucials per al desenvolupament de polítiques de prevenció; per tant, reforçar el compliment de l’enquesta epidemiològica per part dels professionals sanitaris és essencial. Una altra limitació per discernir els nostres resultats és la manca de dades pel que fa al total de proves anuals efectuades. Tot i que la reducció aparent de casos durant la pandèmia es va donar, entre altres factors, per la interrupció de serveis, la bibliografia dona suport a la idea d’un augment de casos no atribuïble només a un augment de proves practicades després de la pandèmia, sinó, com esmentàvem anteriorment, a la intensificació dels comportaments de risc, sobretot en la població jove. A Anglaterra, els increments de diagnòstics després de la pandèmia es van donar en joves i van ser molt més alts que el creixement en les taxes de proves practicades, fet que suggereix un augment real en la transmissió de la gonocòccia en la població (16).

Abordar els increments substancials en els casos d’ITS requereix una atenció urgent. Prioritzar l’educació en salut sexual i la percepció del risc, combatre l’estigma associat a les ITS, o ampliar i millorar l’accés a proves i tractaments són fonamentals per a qualsevol estratègia a llarg termini (24,25). Moltes d’aquestes recomanacions ja s’estan implementant en diversos països. A Irlanda, a través d’una campanya adreçada a persones d’entre 17 i 30 anys, s’emfatitza la importància del preservatiu i es crea consciència sobre el servei gratuït de les proves a domicili (26). Iniciatives d’educació i conscienciació són vitals per empoderar les persones a prendre decisions sobre la seva salut sexual. Promoure l’ús de mètodes de barrera i fomentar un diàleg obert sobre les ITS, destacar la importància de combinar diferents enfocaments de prevenció per reduir-ne la propagació i fomentar una salut sexual integral, pot ajudar a reduir les taxes de transmissió, especialment tenint en compte l’ús desvaloritzat del preservatiu. Diversos estudis mostren una tendència preocupant en la disminució del seu ús, especialment entre els joves i els GBHSH (27). A Espanya, només el 58% dels joves d’entre 18 i 26 anys usaven el preservatiu regularment, una disminució respecte al 62% notificat el 2021. A més, en el sexe oral, només un 6% el fa servir (28).

També és crucial mantenir una vigilància estreta per entendre millor els factors que impulsen aquesta tendència a l’augment i identificar si es tracta d’un fenomen temporal o si hi persisteixen els nivells elevats, per poder actuar en conseqüència. En aquest sentit, l’estudi escàs de contactes, una estratègia fonamental per controlar i prevenir la propagació d’aquestes infeccions, pot tenir-ne un paper rellevant en el creixement. Per tant, la seva implementació efectiva, que requereix la col·laboració entre pacients, professionals i autoritats sanitàries, continua essent un repte per assolir (29).

Per tant, la infecció gonocòccica continua essent un problema de salut pública. La pandèmia de la COVID-19 va afectar la dinàmica de notificació i característiques d’aquesta infecció. Els canvis observats en les unitats de diagnòstic, la variació en les característiques demogràfiques i l’impacte en els comportaments sexuals i mètodes diagnòstics suggereixen que les ITS com la gonocòccia van continuar afectant la població durant la pandèmia, però amb patrons modificats. Posteriorment, malgrat que determinats grups de població com els GBHSH continuen presentant una major afectació, es confirma un augment de casos en altres grups poblacionals com les dones i els adults joves. Per tant, les intervencions per al seu control en el nostre entorn han d’adequar-se a les poblacions més afectades i incloure la conscienciació sobre el risc creixent de les ITS, incloent-hi entorns educatius, la promoció de l’ús de mètodes de barrera, cribratges, notificació de contactes, a més de recopilar les dades de vigilància oportunes i de qualitat. 

1. Unemo M, Seifert HS, Hook EW, Hawkes S, Ndowa F, Dillon JAR. Gonorrhoea. Nat Rev Dis Primers. 2019 Dec 1;5(1). doi: 10.1038/s41572-019-0128-6.
2. Golparian D, Cole MJ, Sánchez-Busó L, Day M, Jacobsson S, Uthayakumaran T, et al. Antimicrobial-resistant Neisseria gonorrhoeae in Europe in 2020 compared with in 2013 and 2018: a retrospective genomic surveillance study. Lancet Microbe. 2024 May 1;5(5):e478–88. doi: 10.1016/S2666-5247(23)00370-1.
3. Unidad de vigilancia de VIH, ITS y hepatitis B y C. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 2023. Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III/División de Control de VIH, ITS, Hepatitis virales y Tuberculosis, Dirección General de Salud Pública y Equidad en Salud; 2024.
4. Centre d’Estudis Epidemiològics sobres les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT). Vigilància epidemiològica de les infeccions de transmissió sexual (ITS) a Catalunya. Informe anual de 2022. Badalona: CEEISCAT; 2023. 
5. Apalla Z, Lallas A, Mastraftsi S, Giannoukos A, Noukari D, Goula M, et al. Impact of COVID-19 pandemic on STIs in Greece. Sex Transm Infect. 2022 Feb;98(1):70. doi: 10.1136/sextrans-2021-054965. 
6. Whitlock GG, McOwan A, Nugent D, Dean Street Collaborative Group. Gonorrhoea during COVID-19 in London, UK. Sex Transm Infect. 2021 Dec;97(8):622–3. doi: 10.1136/sextrans-2020-054943.
7. Lőrincz K, Meznerics FA, Jobbágy A, Kiss N, Madarász M, Belvon L, et al. STIs during the COVID-19 Pandemic in Hungary: Gonorrhea as a Potential Indicator of Sexual Behavior. Int J Environ Res Public Health. 2022 Aug 1;19(15). doi: 10.3390/ijerph19159627.
8. Sentís A, Prats-Uribe A, López-Corbeto E, Montoro-Fernandez M, Nomah DK, de Olalla PG, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on Sexually Transmitted Infections surveillance data: incidence drop or artefact? BMC Public Health. 2021 Sep 7;21(1):1637. doi: 10.1186/s12889-021-11630-x.
9. European Centre for Disease Prevention and Control. Gonorrhoea. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2022. Stockholm: ECDC; 2024.
10. Vives N, Lugo R, López E, Garcia de Olalla P, Minguell S, Barrabeig I, et al. Increase in gonorrhoea among very young adolescents, Catalonia, Spain, January 2012 to June 2013. Eurosurveillance. 2013 Aug 15;18(33). doi: 10.2807/1560-7917.es2013.18.33.20560.
11. Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les ITS i Sida de Catalunya - CEEISCAT. Sistema Integrat de Vigilància Epidemiològica de la SIDA/VIH/ITS/VHC a Catalunya (SIVES 2020). [Internet]. 2021.
12. Decret 203/2015, de 15 de setembre, pel qual es crea la Xarxa de Vigilància Epidemiològica i es regulen els sistemes de notificació de malalties de declaració obligatòria i brots epidèmics. Gencat 6958; Set. 17, 2015.
13. Nerlander L, Champezou L, Dias JG, Aspelund G, Berlot L, Constantinou E, et al. Sharp increase in gonorrhoea notifications among young people, EU/EEA, July 2022 to June 2023. Eurosurveillance. 2024 Mar 7;29(10). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2024.29.10.2400113.
14. Jenness SM, Le Guillou A, Chandra C, Mann LM, Sanchez T, Westreich D, et al. Projected HIV and Bacterial STI Incidence Following COVID-Related Sexual Distancing and Clinical Service Interruption. medRxiv [Internet]. 2020 Sep 30.
15. Soriano V, Blasco-Fontecilla H, Gallego L, Fernández-Montero JV, De Mendoza C, Barreiro P. Rebound in sexually transmitted infections after the COVID-19 pandemic. Vol. 25, AIDS Reviews. Permanyer Publications; 2023. p. 127–35. oi: 10.24875/AIDSRev.23000015. 
16. Fountain H, Migchelsen SJ, Charles H, Ram T, Fifer H, Mohammed H, Sinka K. Rebound of Gonorrhea after Lifting of COVID-19 Preventive Measures, England. Emerg Infect Dis. 2024 Feb;30(2):329-332. doi: 10.3201/eid3002.231148.
17. Coen ME, Williford SL, Muvva R, Genberg B, Greenbaum A, Schumacher CM. Characteristics of Reported Gonorrhea Diagnoses During The COVID-19 Pandemic Compared with Pre-COVID-19 Pandemic, Baltimore City, Maryland. Sex Transm Dis. 2023 Apr 1;50(4):215–23. doi: 10.1097/OLQ.0000000000001750.
18. Pedersen TR, Wessman M, Lindegaard M, Hallstrøm S, Westergaard C, Brock I, Dzajic E, Holmgaard DB, Jensen CS, Justesen US, Kornum JB, Søndergaard TS, Thomsen MK, Westh H, Østergaard C, Hoffmann S, Stegger M. Gonorrhoea on the rise in Denmark since 2022: distinct clones drive increase in heterosexual individuals. Euro Surveill. 2024 Feb;29(7):2400059. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2024.29.7.2400059.
19. Cole MJ, Quinten C, Jacobsson S, Day M, Amato-Gauci AJ, Woodford N, Spiteri G, Unemo M; Euro-GASP network. The European gonococcal antimicrobial surveillance programme (Euro-GASP) appropriately reflects the antimicrobial resistance situation for Neisseria gonorrhoeae in the European Union/European Economic Area. BMC Infect Dis. 2019 Dec 10;19(1):1040. doi: 10.1186/s12879-019-4631-x.
20. Apalla Z, Lallas A, Mastraftsi S, Giannoukos A, Noukari D, Goula M, et al. Impact of COVID-19 pandemic on STIs in Greece. Sex Transm Infect. 2022 Feb;98(1):70. doi: 10.1136/sextrans-2021-054965. 
21. Jenness SM, Le Guillou A, Chandra C, Mann LM, Sanchez T, Westreich D, et al. Projected HIV and Bacterial STI Incidence Following COVID-Related Sexual Distancing and Clinical Service Interruption. medRxiv [Internet]. 2020 Sep 30. 
22. Pinto CN, Niles JK, Kaufman HW, Marlowe EM, Alagia DP, Chi G, et al. Impact of the COVID-19 Pandemic on Chlamydia and Gonorrhea Screening in the U.S. Am J Prev Med. 2021 Sep;61(3):386–93. doi: 10.1016/j.amepre.2021.03.009.
23. Stanford KA, Mason JA, Friedman EE. Trends in STI testing and diagnosis rates during the COVID-19 pandemic at a large urban tertiary care center, and the role of the emergency department in STI care. Frontiers in Reproductive Health. 2023;5. doi: 10.3389/frph.2023.1082429.
24. Consolidated guidelines on HIV, viral hepatitis and STI prevention, diagnosis, treatment and care for key populations [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022. 
25. Van Ahee A, Combs K, Delpech V, Desai S, Finne JS, Hoekstra M, et al. Public health guidance on HIV, hepatitis B and C testing in the EU/EEA: an integrated approach. ECDC; 2018.
26. Shih SL, Graseck AS, Secura GM, Peipert JF. Screening for sexually transmitted infections at home or in the clinic? Curr Opin Infect Dis. 2011 Feb;24(1):78–84. doi: 10.1097/QCO.0b013e32834204a8.
27. Szucs LE, Lowry R, Fasula AM, Pampati S, Casey EC, et al. Condom and Contraceptive Use Among Sexually Active High School Students — Youth Risk Behavior Survey, United States, 2019 [Internet]. Vol. 69. 2020. 
28. Sociedad Española de Contracepción (SEC). Encuesta de Anticoncepción en España. 2022.
29. Folke T, Menon-Johansson AS. An Evaluation of Digital Partner Notification Tool Engagement and Impact for Patients Diagnosed with Gonorrhea and Syphilis. Sex Transm Dis. 2022 Dec 1;49(12):815–21. doi: 10.1097/OLQ.0000000000001707.