Detecció d’un poliovirus vacunal a Catalunya

Resum de la situació

El 15 de febrer del 2024, es notifica des d’un laboratori de la xarxa sentinella del Sistema d’Informació per a la Vigilància d’Infeccions de Catalunya (SIVIC) del Departament de Salut la detecció d’un poliovirus vacunal o Sabin-like de tipus 1 dins de les tasques rutinàries de vigilància virològica dels virus respiratoris, en una persona ben vacunada que havia viatjat a un país amb transmissió endèmica i utilització de vacuna oral.

Després de la investigació epidemiològica i de les actuacions efectuades des de Salut Pública, en col·laboració amb les entitats de suport, no s’ha produït cap contagi secundari ni transmissió comunitària.

La detecció d’un poliovirus vacunal o Sabin-like, amb baixa càrrega viral, sense repercussió clínica ni transmissió al seu entorn, juntament amb les altes cobertures de vacunació amb dues dosis de VPI de Catalunya i Espanya (per sobre del 96%), fan que el risc associat a aquest esdeveniment sigui inexistent avui dia.

Des de l’Agència de Salut Pública de Catalunya volem subratllar la importància dels alts nivells de vacunació de la població i agrair el treball desenvolupat per part de la xarxa de vigilància epidemiològica en coordinació amb les entitats que li donen suport per detectar i avaluar-ne el risc i fer-hi les actuacions relacionades.

Descripció de la situació

La detecció d’enterovirus pòlio s’ha dut a terme, conjuntament amb la detecció del virus de la grip A, en una mostra respiratòria recollida el dia 15 de gener del 2024 d’un pacient de dos anys d’edat que va acudir a urgències per un quadre compatible amb una infecció respiratòria. Com a conseqüència d’aquesta infecció, el pacient va estar hospitalitzat entre el 17 i el 21 de gener per bicitopènia en el context de grip A.

En relació amb l’enterovirus pòlio detectat, segons l’anàlisi genètica inicial es tractaria d’un poliovirus vacunal o Sabin-like de tipus 1.

Com a antecedent epidemiològic destaca un viatge amb el seu nucli familiar del 7 de novembre fins al 19 de desembre al nord-est del Pakistan, país on aquesta malaltia continua essent endèmica i on s’estan promovent campanyes massives de vacunació amb la vacuna oral. El pacient, correctament vacunat  a Catalunya amb tres dosis de VPI, no va presentar una clínica neurològica compatible amb una infecció de pòlio i actualment és asimptomàtic. Els seus contactes no van presentar cap clínica i són igualment asimptomàtics.

Epidemiologia

La poliomielitis és una malaltia molt contagiosa que afecta sobretot menors de cinc anys i causa paràlisi permanent en aproximadament 1 de cada 200 casos d'infecció; la mortalitat dels casos amb paràlisi és del 2% - 10%.

El virus es transmet de persona a persona principalment per via orofecal o, amb menys freqüència, a través d'un vehicle comú (per exemple, aigua o aliments contaminats) i es multiplica a l'intestí, des d'on pot envair el sistema nerviós i causar paràlisi. El període d'incubació sol ser de 7 a 10 dies, tot i que pot oscil·lar entre 4 i 35 dies. Fins a un 90% dels infectats són asimptomàtics o només presenten símptomes lleus, i la malaltia pot passar desapercebuda.

El poliovirus d'origen vacunal és un poliovirus que ha derivat a partir dels continguts originalment a la vacuna antipoliomelítica oral (VPO). Les VPO contenen virus vius atenuats que es repliquen a l'intestí durant un període limitat, generant així anticossos i la consegüent immunitat. Excepcionalment, en replicar-se al tub digestiu, poden patir canvis genètics i propagar-se en comunitats que no estan totalment vacunades contra la poliomielitis, sobretot en zones on hi ha poca higiene o mal sanejament.

En casos molt rars, els poliovirus d'origen vacunal (VDPV) poden canviar genèticament a formes capaces de causar paràlisi, com ho fan els no vacunals.

Actualment, a cinc de les sis regions de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) s’ha interromput la transmissió endèmica de poliovirus salvatge (PVS): les Amèriques (1994), el Pacífic Occidental (2000), Europa (2002), l’Àsia Sud-oriental (2014) i l’Àfrica (2020). Dos dels tres PVS (PVS2 i PVS3) estan ja erradicats, però el PSV1 continua essent endèmic a l’Afganistan i el Pakistan, on persisteix la transmissió.

Durant el 2022, es va informar de 30 casos de paràlisis flàccida aguda (PFA) causades pel PSV1, 22 des de països endèmics (20 al Pakistan i 2 a l’Afganistan) i 8 des d’un país no endèmic (Moçambic). El 2023 se n’han notificat 7 (5 a l’Afganistan i 2 al Pakistan). Tots els casos han tingut lloc en àrees concretes de l'est de l'Afganistan i del nord-oest del Pakistan.

Juntament amb els poliovirus salvatges, al món circulen els poliovirus derivats de la vacuna (VDPV), que provenen de països on s’administra la vacuna oral, i que poden ser de tres tipus 1, 2 i 3. L’any 2023, es va informar de 189 casos per cVDPV1 des de cinc països, i de 685 casos per cVDPV2 des de 20 països; també es va notificar 1 cas per cVDPV3.

Al 2023, s’ha informat de 76 casos per cVDPV1 i de 189 per cVDPV2 i cap cas per cVDPV3. La Republicà Democràtica del Congo i Txad reuneixen dos de cada tres casos, i preocupen, també, els casos de Nigèria -que ha fet enormes esforços contra la pòlio- i Madagascar, pel nombre de deteccions de poliovirus en aigües ambientals.

Vacunació

La vacunació enfront de la pòlio va ser una de les primeres vacunacions infantils universals que es va introduir a Espanya, primer en campanyes escolars fa 50 anys i després al calendari de vacunació infantil de manera estable.

Hi ha dues vacunes davant de la poliomielitis, la vacuna parenteral de virus inactivats (VPI) i la vacuna oral de virus vius atenuats (VPO), ambdues extraordinàriament immunògenes i efectives.

En països on el poliovirus salvatge encara està actiu, es fa servir la VPO pels seus avantatges sobre la vacuna VPI, atès que proporciona immunitat gastrointestinal i proporciona disseminació secundària de la vacuna als contactes sense protecció, així com per la seva facilitat d’administració.

La VPI s'usa principalment als països on el poliovirus salvatge ja ha estat erradicat. A Catalunya, la vacunació contra la poliomielitis està inclosa al calendari de vacunacions des del primer calendari disponible de l’any 1980 Actualment, es recomana l’administració de quatre dosis: tres dosis en el primer any de vida, als 2, 4 i 11 mesos, amb la vacuna hexavalent que inclou els antígens contra la diftèria, el tètanus, la tos ferina, l’hepatitis B, l’Haemophilus Influenzae tipus b i la poliomielitis; i la quarta dosi de record, als 6 anys, amb la vacuna tetravalent, que inclou els antígens contra la diftèria, el tètanus, la tos ferina i la poliomielitis. Des de l’any 2004, totes les vacunes utilitzades són inactivades, no poden transmetre el virus i presenten una elevada efectivitat, al voltant del 99% d’immunitat amb tres dosis, i amb protecció de llarga durada.

Les cobertures vacunals a Catalunya són elevades i se situen al 96,4% per a primovacunació. Tot i així, és fonamental mantenir aquestes cobertures.

Resposta de l’Agència de Salut Pública de Catalunya

En el moment de l’alerta es va fer la notificació al Centre de Coordinació d'Alertes i Emergències Sanitàries (CCAES), es van enviar mostres al Centre Nacional de Microbiologia (CNM) i es van implementar les actuacions establertes al Pla d'acció per a l'erradicació de la poliomielitis a Espanya tenint en compte el context d'alta immunitat davant de la poliomielitis a la població general i a escala local a l'àrea afectada.

Aquestes accions van incloure, principalment:

1. Identificació i estudi de contactes, presa de mostres de femta i vacunació.
2. Anàlisi virològica periòdica en aigües residuals.
3. Avaluació de cobertures de vacunació a la recerca de població susceptible/de risc.
4. Vigilància activa per a la cerca prospectiva i retrospectiva de casos sospitosos.
5. Seguiment de la possible excreció de PV fins a l’obtenció de dos cultius de femta negatius.
6. Gestió de residus.

Es van efectuar les tasques de vigilància als contactes propers i als professionals sanitaris que van tenir contacte amb el cas. El dia 20 de febrer es van processar un total de vuit mostres del cas i dels contactes propers al laboratori de referència, que van ser totes negatives per enterovirus, excepte la del pacient conegut, que va tenir una baixa carrega viral, fet que indica probablement la finalització del període d’excreció. També es va estudiar una altra mostra respiratòria d’un convivent familiar que va acudir a urgències amb el pacient, amb resultat positiu només per a la grip A. Cap del contactes propers ha presentat una clínica compatible amb la poliomielitis durant tot aquest període i no n’hi hagut altres possibles exposicions en altres àmbits fora del familiar. Les mostres seriades de femta han estat totes negatives durant el període de seguiment.

Paral·lelament, el dia 16 de febrer es van recollir mostres dels col·lectors d’aigües residuals de la zona del domicili del pacient, essent igualment negatives per poliovirus. Cal esmentar que tampoc s’hi va detectar en els mostreigs mensuals anteriors que s’efectuen de manera rutinària en els col·lectors de la zona. Les mostres seriades posteriors van ser també negatives.

Avaluació del risc de transmissió

El pacient residia a Catalunya quan va tenir els primers símptomes, per la qual cosa es podria haver produït la contaminació d’aigües i disseminació del virus per la seva excreció via fecal. No obstant això, atesa la seva edat, i que encara usava bolquers, la disseminació per aigües residuals era poc probable. En les anàlisis seriades d’aigües residuals de la zona prèvies i posteriors a la detecció del virus no es va registrar circulació de poliovirus.

D’altra banda, cap dels contactes propers ha tingut simptomatologia compatible amb la pòlio i les anàlisis seriades de les seves de mostres van ser negatius.

En l’àmbit de la població, les cobertures vacunals a Catalunya són elevades i se situen al 96,4% per a la primovacunació.

Així doncs, per l’evolució del pacient i dels seus contactes es dona el seguiment per tancat. Per les elevades cobertures de vacunació contra el virus de la poliomielitis i les bones condicions higièniques i sanitàries generals a Catalunya, es considera que de manera general hi ha un risc molt baix de transmissió d’aquesta malaltia.

No obstant això, tenint en compte la persistència del poliovirus en zones endèmiques del món, especialment a l’Afganistan i el Pakistan, no es pot descartar a escala global que puguin aparèixer altres casos importats.

Recomanacions de Salut Pública

A partir de la situació actual i de la informació disponible, l’Agència de Salut Pública de Catalunya emfatitza la importància de mantenir i reforçar l’estratègia vacunal, especialment en els infants, les poblacions que tenen més dificultats per accedir al sistema sanitari i entre els viatgers a països on la malaltia és endèmica.

D’altra banda, també destaca la importància de mantenir una vigilància epidemiològica forta amb les actuacions de vigilància de les paràlisis flàccides agudes (PFA), l’estudi dels enterovirus en humans i la vigilància mediambiental dels enterovirus utilitzant aigües residuals a fi de continuar monitorant la situació i detectar de forma precoç la circulació de poliovirus.

Sistema d’Informació per a la Vigilància d’Infeccions a Catalunya (SIVIC)

El Sistema d’Informació per a la Vigilància d’Infeccions a Catalunya és un sistema de vigilància per fer el seguiment de les diverses infeccions respiratòries agudes inclosa la COVID-19. La integren equips d’atenció primària, laboratoris clínics i hospitals de tot Catalunya.

El SIVIC estudia fins a vint virus respiratoris diferents (entre ells els enterovirus), n’inclou la seqüenciació, integra la vigilància universal amb la sentinella basada en centres i equips sanitaris (i no en professionals individuals), multiplica quasi per 10 la població inclosa en la vigilància sentinella i en millora molt la representativitat, integra altres dades disponibles en el sistema (com els multi-tests pediàtrics) i amplia el període d’estudi a tot l’any natural.